Dlaczego porady dotyczące zdrowia serca są na całej mapie

Zapobieganie chorobom serca jest o wiele lepsze niż ich leczenie, aw ostatnich latach wzrosła liczba porad dotyczących zapobiegania problemom z sercem, dzięki rosnącej liczbie informacji o tym, jak działa serce i jak utrzymywać je w jak najlepszym stanie. Zalecenia i wytyczne obejmują wszystko, od nawyków związanych ze stylem życia, o tym, co jeść i ile ćwiczyć, po rodzaje leków, które mogą pomóc oraz kiedy i ile z nich ma sens. Dlaczego więc ponad 600 000 ludzi wciąż umiera z tego powodu każdego roku?

W przeglądzie opublikowanym w Annals of Internal Medicine, naukowcy przeanalizowali wytyczne, które lekarze używają obecnie do oceny pacjentów pod kątem zdrowia serca i stwierdzili znaczną niespójność co do tego, kto powinien zostać poddany badaniu przesiewowemu w kierunku chorób serca, a po tym, czy i jak powinien być leczony.

Wśród 21 wytycznych opracowanych przez grupy takie jak American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology i brytyjski National Institute for Health and Care Excellence zgodzili się, że badania przesiewowe w kierunku chorób serca powinny być wykonywane nie tylko wśród osób, które już miały problemy z sercem, ale wśród niektórych osób, które są nadal zdrowe, ale mogą być narażone na zwiększone ryzyko rozwoju chorób serca. Chociaż większość ludzi może nie być zaznajomiona z tymi wytycznymi, lekarze polegają na nich, aby pomóc im określić, kto i kiedy powinien zostać poddany badaniu.

Ale wymyślanie bardziej szczegółowych porad dotyczących zdrowia serca - na przykład w jakim wieku należy zacząć rozmawiać o czynnikach ryzyka chorób serca ze zdrowymi osobami i jak rygorystycznie powinni być poddawani badaniom przesiewowym - pozostaje wyzwaniem. To dlatego, że w przeciwieństwie do osób, które przeszły już zawał serca, ta grupa jest znacznie bardziej zróżnicowana. Lekarze muszą wziąć pod uwagę wszystko, od genetyki po nawyki związane ze stylem życia i to, czy ktoś pali i pije. Dodatkowo, indywidualny profil tych czynników ryzyka każdej osoby daje im inną wielkość ryzyka, więc ustalenie, gdzie przebiega granica między akceptowalnym a bardziej niebezpiecznym ryzykiem, jest w najlepszym przypadku trudne.

AHA i American College of Cardiology (ACC) wspólnie zalecają lekarzom rozpoczęcie badań przesiewowych znacznie wcześniej niż innym grupom. Dzieje się tak, ponieważ niektórzy ludzie są genetycznie podatni na przykład na wysoki poziom cholesterolu lub podwyższone ciśnienie krwi i mogą odnieść korzyści z wcześniejszego i bardziej intensywnego monitorowania i zmian w ich stylu życia. Dr Elliott Antman, były prezes AHA i kardiolog w Brigham and Women's Hospital, który służył w komitetach AHA-ACC, które opracowały wytyczne, mówi, że badanie przesiewowe młodszych osób może zidentyfikować te osoby w momencie, gdy mogą odnieść korzyści z interwencji , a może nawet uniknąć zawału serca. To ostatecznie może obniżyć liczbę zgonów z powodu chorób serca i zostało uznane za wystarczająco ważne, aby zalecić badanie przesiewowe młodszych osób.

Główne pytanie jest następujące: jakie ryzyko jest dopuszczalne w przypadku osób zdrowych? Kiedy to ryzyko staje się niedopuszczalne, a kiedy tak, jak agresywnie powinni być lekarze stosując metody ich minimalizacji? Czy istnieje punkt odcięcia, poniżej którego, na przykład, poziom cholesterolu nie ma tendencji do wywoływania zawałów serca, a powyżej którego tak się dzieje? Czy istnieje podobny próg ciśnienia krwi?

Oczywiście nie ma obiektywnych odpowiedzi na te pytania, ponieważ ryzyko każdej osoby jest połączeniem jej zachowań, środowiska i cech genetycznych. Jednak wytyczne z definicji próbują ujednolicić to, co ostatecznie jest zindywidualizowaną formułą przewidywania ryzyka. To mogłoby wyjaśniać, dlaczego różne zalecenia badane przez autorów zawierały rozbieżności. Pomimo tego, że analizują te same dane dotyczące skuteczności interwencji, takich jak statyny lub kontrola ciśnienia krwi, mogą inaczej oceniać ryzyko skutków ubocznych i ryzyko uszkodzenia serca. „Ludzie patrzą na literaturę naukową i dochodzą do różnych wniosków” - mówi dr Steven Nissen, prezes medycyny sercowo-naczyniowej w Cleveland Clinic.

Weźmy na przykład aspirynę. Podczas gdy Food and Drug Administration (FDA) twierdzi, że aspiryna jest zbyt ryzykowna - może powodować problemy żołądkowe, krwawienie z jelit i zwiększać ryzyko krwawienia - dla każdego, kto nie ma chorób serca do zażywania, AHA i ACC nadal doradzić niektórym osobom, które mogą być bardziej narażone na problemy z sercem, aby rozważyły ​​przyjęcie małej dawki aspiryny w celu zapobieżenia możliwemu pierwszemu incydentowi serca. Innymi słowy, eksperci od chorób serca uważają, że potencjalne korzyści płynące z zapobiegania zawałowi serca lub udarowi wywołanemu przez zakrzepy u niektórych przeważają nad ryzykiem krwawienia.

Ten sam spór toczy się wokół ciśnienia krwi. Niedawno naukowcy odkryli, że osoby z nadciśnieniem, które obniżyły ciśnienie krwi nawet powyżej obecnie zalecanego poziomu 140-90 mm Hg, mogą znacznie zmniejszyć ryzyko przedwczesnej śmierci nie tylko z powodu chorób serca, ale ze wszystkich przyczyn. To wywołało ożywioną debatę na temat tego, czy ci ludzie powinni dodawać leki przeciwnadciśnieniowe do obecnego schematu, aby jeszcze bardziej obniżyć ich liczbę, pomimo skutków ubocznych leków, które mogą obejmować zbyt niskie ciśnienie krwi, które prowadzi do zawrotów głowy, omdlenia i upadki. Podczas gdy kardiolodzy skłaniają się ku zmianie swoich wytycznych w celu uwzględnienia celów dotyczących obniżenia ciśnienia krwi, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są mniej chętni do wprowadzenia tej zmiany, ponieważ w równym stopniu martwią się ryzykiem upadków u swoich pacjentów. „Zwykle mówimy, spójrzmy na tego pacjenta” - mówi dr Wander Filer, prezes Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych, który przyjmuje pacjentów w York, Penn. „Możemy doradzać im bardziej intensywnie w zakresie sposobów odżywiania się, aby powstrzymać nadciśnienie poprzez zmniejszenie spożycia soli, a także możemy zwiększyć częstotliwość ich wizyt i poprosić o prowadzenie dziennika żywności. Musisz znać pacjenta i mieć pojęcie, jakie podejście może być dla niego skuteczne, i razem z nim badać dostępne opcje ”.

Rozumienie ryzyka zależy w dużej mierze od danych. Najlepiej można to uzyskać w randomizowanych, kontrolowanych badaniach. Ale ponieważ te próby wymagają rygorystycznego monitorowania i kosztują fortunę, często obejmują mniej osób, które są obserwowane przez krótsze okresy, i są kosztowne w wykonaniu. Niewiele z tych badań przeprowadzono, na przykład, w celu poparcia stosowania małej dawki aspiryny u osób, które mogą mieć kilka czynników ryzyka chorób serca, dlatego niektóre grupy zalecają stosowanie ich wyłącznie u osób w wieku 50-59 lat. podczas gdy inni zalecają ich stosowanie tylko u kobiet z podwyższonym ryzykiem, a FDA odradza aspirynę w zapobieganiu chorobom serca u osób, które w ogóle nie miały problemów z sercem.

Dlatego większość porad zawartych w wytycznych jest połączenie tego typu danych o złotym standardzie, mniej wiarygodnych danych z badań populacyjnych, które mają tę zaletę, że obejmują więcej osób przebadanych w dłuższym okresie, ale mają większą szansę na błąd, ponieważ nie są kontrolowani, oraz dobrą dawkę opinii ekspertów.

Grupy takie jak AHA rozważają lepsze sposoby badania czynników ryzyka serca i identyfikowania wrażliwych populacji. Obejmują one osadzanie losowo przydzielonych interwencji, takich jak aspiryna, w dużych badaniach obserwacyjnych, aby uzyskać oba światy do generowania wiarygodnych danych. Nissen twierdzi również, że włączenie pacjentów do grup opracowujących wytyczne również ogromnie by ich poprawiło. „Ludzie, którzy faktycznie mają najwięcej do stracenia, nie są reprezentowani” - mówi. Perspektywa pacjenta może pomóc w bardziej praktycznym rozwiązaniu trudnych kwestii, takich jak ryzyko.

W międzyczasie Antman znajduje nadzieję w fakcie, że są pewne rzeczy, co do których większość wytycznych wydawała się zgadzać, jeśli chodzi o zapobieganie chorobom serca choroby - nie pal, utrzymuj ciśnienie krwi pod kontrolą, unikając diet o dużej zawartości soli i regularnie ćwicząc, i utrzymuj poziom cholesterolu na jak najniższym poziomie, w tym statyny, jeśli tego potrzebujesz.

I w obu przypadkach Pacjenci i lekarze, warto pamiętać, że wytyczne są tylko wskazówkami, a nie nakazami. „Powinny być punktem wyjścia do rozmowy z pacjentem w ramach wspólnego podejmowania decyzji, a nie mandatów” - mówi Nissen. „W takim razie jest to znacznie lepszy proces zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta”.