Dlaczego tak wiele kobiet przechodzi podwójną mastektomię, której mogą nie potrzebować?

W grudniu ubiegłego roku Kathy Bressler otrzymała wiadomość, której wielu z nas się boi: biopsja wykazała, że ​​podejrzany guz w jej prawej piersi był w rzeczywistości rakiem. Jej chirurg powiedział jej, że jest dobrą kandydatką do lumpektomii, ponieważ guz był mniejszy niż 2 centymetry - mogli go usunąć i zachować obie piersi. Ale matka i babcia Bresslera zmarły na raka piersi, więc zamiast tego powiedziała swojemu chirurgowi, że chce podwójnej mastektomii.

„Moja mama przeszła pojedynczą mastektomię, gdy została zdiagnozowana po raz pierwszy, gdy miała 30 lat, a potem druga mastektomia, kiedy 20 lat później wykryli raka drugiej piersi. W międzyczasie miała mnóstwo mammografii i ciągłe zmartwienia ”- mówi Bressler, 56-letni administrator szpitala w Tacoma w stanie Waszyngton.„ Nie chciałem przez to przechodzić. Chciałem je zdjąć i skończyć z tym ”.

Jeszcze dziesięć lat temu leczenie raka w jednej piersi poprzez usunięcie obu - znane jako kontralateralna profilaktyczna mastektomia („ kontralateralna ”oznacza przeciwną stronę i „Profilaktyczny”, czyli zapobiegawczy) - brzmiałby jak radykalny wybór. Jednak obecnie CPM staje się coraz bardziej powszechne - trend, który niepokoi niektórych lekarzy, ponieważ w większości przypadków nie ma żadnego ważnego powodu medycznego, aby pozbyć się zdrowej piersi. „Coraz więcej nowo zdiagnozowanych kobiet przychodzi do kliniki i zamiast pytać:„ Jakie mam opcje leczenia? ”, Mówią:„ Chcę usunąć obie piersi ”- mówi Michael Sabel, dyrektor chirurgii onkologicznej na University of Michigan. „Niekoniecznie jest to zły wybór, ale chcemy mieć pewność, że pacjenci robią to z właściwych powodów - i wiedzą, w co się pakują”.

Liczby otwierają oczy: w badaniu opublikowane na początku tego roku, naukowcy z Brigham and Women's Hospital odkryli, że odsetek kobiet, u których zdiagnozowano raka w stadium od 1 do 3 w jednej piersi, które zdecydowały się na CPM, wzrósł ponad trzykrotnie w latach 2002-2012, z mniej niż 4 procent do prawie 13 procent . „Nie zdziwiło mnie to, ponieważ widzę to codziennie w mojej praktyce - ale jest to trochę niepokojące” - mówi starszy autor badania Mehra Golshan, MD, kierownik chirurgii onkologicznej w Brigham and Women’s. „Podwójna mastektomia nie jest pozbawiona ryzyka, zwłaszcza w przypadku rekonstrukcji - na którą decyduje się większość kobiet. I nie zwiększa to szansy na przeżycie raka, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby rak piersi rozprzestrzenił się na drugą pierś ”. Innymi słowy, jeśli Twoim celem jest pokonanie raka, który masz, usunięcie zdrowej piersi najprawdopodobniej da ci niewielką, jeśli w ogóle jakąkolwiek korzyść w zakresie przeżycia. Dlaczego więc tak wiele kobiet to robi?

Na szczycie listy znajduje się zmartwienie. Kiedy w 2014 r. 48-letnia Christine Hunt z Brooklynu w stanie Connecticut zdiagnozowała raka piersi opornego na chemioterapię w stadium 1, w tym samym roku u jej mamy zdiagnozowano po raz drugi, wiedziała, że ​​chce podwójnej mastektomii. Podobnie jak matka Kathy Bressler, mama Hunta przeszła pojedynczą mastektomię, a dekady później zachorował na raka drugiej piersi. „Nie chciałam ciągle martwić się, kiedy lub czy drugi but spadnie” - mówi Hunt.

To naturalne, że kobiety, u których zdiagnozowano raka piersi, obawiają się, że komórki nowotworowe zostaną przycięte w drugiej piersi - i może się to zdarzyć, mówi dr Todd Tuttle, szef chirurgii onkologicznej na University of Minnesota Medical School. „Ale strach może spowodować, że znacznie przeszacujesz ryzyko” - mówi. W ankiecie, którą dr Tuttle i jego koledzy przeprowadzili kilka lat temu, odkryli, że kobiety z rakiem jednej piersi sądziły, że ich szanse na rozwój potencjalnie śmiertelnego guza w drugiej są ponad 30% - „znacznie wyższe niż rzeczywiste ryzyko 4 do 5 procent ”, mówi.

Lekarze mogą nieumyślnie podsycać niepokój kobiet, zamawiając więcej MRI obu piersi u nowo zdiagnozowanych, dodaje dr Sabel. Ponieważ MRI zapewnia bardziej wrażliwe obrazy tkanki piersi niż mammografia, jest bardziej prawdopodobne, że wykryją podejrzane - ale ostatecznie nieszkodliwe - nieprawidłowości w piersiach wolnych od raka. „Może to przestraszyć niektóre kobiety, aby pomyśleć, że na wszelki wypadek powinny usunąć zdrową pierś” - mówi dr Sabel.

Ale nawet jeśli rozumiesz niskie prawdopodobieństwo zachorowania na raka drugiej piersi, nadal może być trudno stłumić swój strach - strach, który narasta za każdym razem, gdy masz mammografię lub czujesz coś niezwykłego w piersi, zauważa Shoshana Rosenberg, ScD, epidemiolog z Dana-Farber Cancer Institute w Bostonie. W ciągu dziesięciu lat 47-letnia Nicole Witt z Brandon na Florydzie przeszła siedem biopsji pod kątem podejrzanych wyników mammografii, zanim ostatecznie w 2013 roku przeszła podwójną mastektomię. „U mojej siostry zdiagnozowano raka piersi w wieku 30 lat, więc zacząłem dostawać mamogramy bardzo wcześnie ”- mówi. „Miałam tak wiele biopsji, że czułam się, jakbym miała kawałek po kawałku mastektomię. To było niesamowicie stresujące. Kiedy moja ostatnia biopsja ujawniła komórki, które nie były rakowe, ale też nie były w 100% normalne, mój lekarz i ja zgodziliśmy się, że powinienem poddać się podwójnej mastektomii. To ogromna ulga, że ​​mogłem zapomnieć o tym problemie ”.

Im jesteś młodszy, tym więcej czasu masz, aby potencjalnie zachorować na drugiego raka - a to może sprawić, że niepokój będzie silnym problemem dla kobiet po dwudziestce i trzydziestki, mówi Rosenberg. „Możesz powiedzieć młodej kobiecie, że ryzyko raka drugiej piersi jest niskie, ale jej ryzyko zachorowania na raka było przede wszystkim niskie - więc zapewnienia idą tylko tak daleko. A jeśli kobiety mają małe dzieci, często pierwszą rzeczą, o której myślą, jest chęć przebywania w pobliżu i obserwowania dorastania ich dzieci ”- mówi. „Jeśli uważasz, że nie możesz znieść stresu i obaw związanych z wykonywaniem mammografii co sześć miesięcy, profilaktyczna mastektomia może być właściwym wyborem. To powiedziawszy, prawdopodobnie operacja nie jest najlepszym lekarstwem na niepokój ”.

Jednak nie tylko lęk napędza ten trend; nastąpiła również subtelna zmiana nastawienia na korzyść podwójnej mastektomii, która może obecnie zachęcić więcej kobiet do bardziej ekstremalnego leczenia. „Jak zauważyli historycy medycyny, 50 lat temu lekarze byli bardziej skłonni do zalecania kobietom radykalnej mastektomii, więc kobiety uważały, że dbanie o ich zdrowie oznacza ratowanie piersi poprzez lumpektomię z radioterapią” - mówi dr Karen Hurley, psycholog kliniczny z Nowego Jorku, który specjalizuje się w dziedzicznym ryzyku raka. Dziś, po części z powodu doniesień o mutacjach genetycznych, kobiety postrzegają podwójną mastektomię jako uprawniony wybór, mówi Hurley: „Nie mówi się zbyt wiele o odwadze kobiet, które decydują się na zachowanie piersi i stosowanie schematów badań przesiewowych. ”

Ta zmiana w nastawieniu wynika częściowo z relacji w mediach o celebrytach chorych na raka piersi, mówi dr Sabel. On i jego koledzy przeanalizowali ostatnio doniesienia prasowe z lat 2000-2012 - lat, kiedy wskaźnik CPM wzrastał coraz wyżej - i odkryli, że kiedy gwiazda miała obustronną (podwójną) mastektomię, jej leczenie było głównym tematem historii, zasięg był zwykle być pozytywnym, a ryzyko i korzyści wynikające z wyboru nie zostały wyjaśnione. „W artykułach o celebrytach, które przeszły jednostronną mastektomię lub lumpektomię, często nawet nie wspomniano o ich leczeniu” - mówi dr Sabel. „Gwiazdy mogą wpływać na trendy, nawet jeśli chodzi o ważne decyzje zdrowotne”.

Jednak jeden ważny fakt często nie jest jasny w mediach: niektóre gwiazdy, które przeszły podwójną mastektomię, są nosicielami mutacji genetycznej, która stawia je na niezwykle wysokie ryzyko raka piersi. W przypadku szacunkowej liczby 250 000 do 415 000 kobiet w Stanach Zjednoczonych z mutacją genu BRCA1 lub BRCA2 - w tym Angeliny Jolie, która trafiła na pierwsze strony gazet w 2013 r., Kiedy przeszła profilaktyczną podwójną mastektomię - operacja może zmniejszyć ryzyko zachorowania na chorobę o ponad 90 proc. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), organizacja, która tworzy wytyczne praktyki klinicznej oparte na dowodach naukowych, uznała profilaktyczną podwójną mastektomię za realną opcję dla kobiet z mutacjami genetycznymi.

Jednak NCCN odradza CPM dla kobiet u których zdiagnozowano raka piersi w jednej piersi i nie mają mutacji wysokiego ryzyka. Większość chirurgów piersi zgadza się z tą radą. Niedawna ankieta przeprowadzona wśród 601 chirurgów piersi wykazała, że ​​podczas gdy 95 procent czuje się komfortowo wykonując CPM u kobiet z mutacjami BRCA, tylko 34 procent czuje się komfortowo wykonując operację u kobiet średniego ryzyka. W lipcu Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Piersi wydało oświadczenie, że CPM należy odradzać w przypadku kobiet o średnim ryzyku z rakiem w jednej piersi.

„Zawsze wspominam o kontralateralnej mastektomii jako opcji - ale jeśli pacjentka nie nie przyniesie korzyści, wyjaśniam, dlaczego nie zalecałbym takiego podejścia ”- mówi dr Sabel. „Ale większość pacjentów, którzy się na to zdecydowali, już zdecydowała, że ​​taką drogą chcą iść, zanim porozmawiają z chirurgiem, mimo że większość z nich nie ma żadnych znanych mutacji, które zwiększałyby ryzyko raka piersi”.

Dwa inne czynniki prawdopodobnie odgrywają rolę w decyzji kobiet o CPM: po pierwsze, operacja jest objęta ubezpieczeniem. „Uważam, że powinno się to ująć, ale kobiety bez wątpienia czułyby się z tym inaczej, gdyby tak nie było” - mówi dr Shelley Hwang, kierownik chirurgii piersi na Duke University. Po drugie, techniki mastektomii i rekonstrukcji uległy poprawie - i łatwiej jest stworzyć symetryczne piersi, jeśli wykonuje się obie strony w tym samym czasie, mówi Deanna Attai, chirurg piersi i asystent profesora klinicznego chirurgii w David Geffen School of Medicine na Uniwersytet Kalifornijski w Los Angeles. „Wiele kobiet interesuje bardziej naturalny wygląd piersi, minimalne blizny i symetria” - mówi dr Attai.

Kiedy Jennifer Bolstad, 40-letnia architekt krajobrazu z Brooklynu, po raz pierwszy dowiedziała się, że miała raka w prawej piersi, osiem lat temu myślała, że ​​będzie miała mastektomię tylko po tej stronie. „Mój mąż i ja mieliśmy zacząć próbować mieć dzieci, a ja naprawdę chciałam karmić piersią” - mówi. Kiedy jednak lekarz powiedział jej, że rodzaj guza, jaki miała - inwazyjny rak zrazikowy - nieznacznie zwiększał ryzyko zachorowania na raka w nienaruszonej piersi, zdecydowała się na podwójną mastektomię i poświęciła zdolność karmienia piersią.

„Nie mam żadnej znanej mutacji genetycznej, ale widziałem, jak u dwóch ciotek zdiagnozowano tę chorobę, a jedna umiera po trzydziestce. Nie chciałam przez resztę życia żyć w strachu ”- mówi. „Mimo to, kiedy byłam w ciąży z synem kilka lat później, naprawdę opłakiwałam utratę piersi i były konsekwencje, których się nie spodziewałam, takie jak fakt, że nie mam czucia w piersiach” - częsty efekt uboczny mastektomii i rekonstrukcji.

Większość kobiet, które otrzymały CPM, nie żałuje swojej decyzji, ale badania pokazują, że wiele z nich chciałoby wiedzieć więcej na temat kompromisów przed rozpoczęciem zabiegu, mówi dr. Hwang. Na przykład ważne jest, aby zrozumieć, że kobiety, które przechodzą CPM, nie mają przeciętnie wyższej jakości życia niż te, które wybierają mniej inwazyjne opcje leczenia - i mogą nawet mieć niższy poziom dobrego samopoczucia fizycznego, zgodnie z badanie przeprowadzone przez dr Hwanga, ponieważ sama operacja ma skutki uboczne, które mogą powodować długotrwałe problemy. Na przykład aż jedna trzecia kobiet odczuwa przewlekły ból po mastektomii z rekonstrukcją, mówi dr Hwang. „Można też dostać infekcje i nie gojące się rany” - dodaje. „Te czynniki mogą nie zmienić twojego zdania, ale powinieneś być ich świadomy, zanim zdecydujesz się na operację.”

Jasne zrozumienie ryzyka i korzyści jest szczególnie ważne w przypadku kobiet z ujemnym wynikiem BRCA, u których zdiagnozowano rak przewodowy in situ (znany również jako rak w stadium 0), przedrakowe nieprawidłowe komórki w przewodach mlecznych - 31 procent z nich wybiera CPM, według ostatnich badań, mimo że DCIS niskiego ryzyka często można bezpiecznie leczyć, nie robiąc nic poza - regularne mammografie, aby upewnić się, że stan nie postępuje - mówi dr Hwang. „Mastektomia to duża cena za chorobę, która prawdopodobnie nie zabije Cię” - zauważa.

Kathy Bressler mówi, że fakt, że podwójna mastektomia była znacznie bardziej inwazyjna niż lumpektomia, nie martwił jej wcześniej , ale okazało się, że była to większa operacja, niż się spodziewała. Zaraz potem skóra na jednej z jej piersi zaczęła obumierać; aby go uratować, musiała godzinami leżeć w komorze hiperbarycznej wypełnionej 100% tlenem każdego dnia przez pięć tygodni. „Ponieważ chirurg tnie mięśnie, aby zrobić miejsce na ekspandery tkankowe, które wprowadził przed wszczepieniem implantów w ramach rekonstrukcji, na początku masz ramiona T. rex”, dodaje, „a mój ból był na początku bardzo silny dwa tygodnie." Mastektomia z rekonstrukcją może wymagać wielu godzinnych operacji (każda z tygodniami rekonwalescencji) trwających wiele miesięcy.

W przeciwieństwie do tego lumpektomia jest stosunkowo prostą operacją. „Robimy małe nacięcie, niesie ze sobą niewielkie ryzyko, a większość kobiet ma doskonały efekt kosmetyczny” - mówi dr Sabel. (Jednak większość pacjentów nadal wymaga promieniowania.)

Ale Bressler nie żałuje. Jej raport z patologii pooperacyjnej ujawnił trzy kolejne guzy w prawej piersi. Jej rak również okazał się potrójnie ujemny, szczególnie agresywny podtyp. „Moja mammografia była czysta, a USG wykazało tylko pierwszy guz” - mówi. „Więc nie patrzę życzliwie na lumpektomię. Myślę, że strach przed kolejną walką byłby zawsze obecny - a teraz po prostu tego nie mam ”.

Jednak nawet podwójna mastektomia nie eliminuje całego ryzyka. Kiedy Jennifer Bolstad była w ciąży, wystąpił u niej rak zrazikowy stopnia 0 in situ w niewielkiej ilości tkanki piersi, która pozostała po „zdrowej” stronie. „Nie jestem pewien, czy znaleźlibyśmy to tak wcześnie, jak wtedy, gdybym nadal miała naturalną pierś, więc uznałem to za znak, że dokonałam właściwego wyboru, decydując się na podwójną mastektomię” - mówi . „Ale nie ma gwarancji co do leczenia. Musisz pomyśleć o tym, z jakim wyborem będzie najłatwiej żyć, i radzić sobie z konsekwencjami, gdy się pojawią ”.

Słyszenie, że masz raka piersi, może być przytłaczające. Dlatego zaplanuj przyprowadzenie kogoś ze sobą na spotkanie, aby pomógł ci robić notatki. Pomaga także wcześniej zanotować pytania. Oto kilka kluczowych pytań, o które należy zapytać.

1. Jakie mam wybory chirurgiczne?

2. Które polecasz i dlaczego?

3. Czy zwiększy to moje szanse na przeżycie?

4. Jakie są szanse, że rak powróci po leczeniu - i jakie byłyby moje opcje, gdyby tak się stało?

5. Czy operacja wpłynie na moją zdolność karmienia piersią?

6. Jakie są zagrożenia i skutki uboczne operacji?

7. Jaki jest czas regeneracji?