Istniejące warunki: co można uznać za jeden i dlaczego to ma znaczenie

Termin „istniejące wcześniej warunki” często pojawiał się na pierwszych stronach gazet w tym roku, a teraz, gdy Sąd Najwyższy zaczął wysłuchiwać argumentów na temat ustawy o przystępnej cenie opieki (ACA), z pewnością wzrośnie. Oto wszystko, co musisz wiedzieć o istniejących schorzeniach: czym one są, jakie stany należą do tej kategorii i co może się stać z osobami, które ją mają, jeśli ACA zostanie uderzony.

To problem zdrowotny - taki jak cukrzyca, rak lub zapalenie stawów - które miałeś lub miałeś w przeszłości, przed rozpoczęciem nowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli na przykład 10 lat temu zdiagnozowano u Ciebie raka piersi i poszłaś na zakupy do nowego ubezpieczenia zdrowotnego, Twój poprzedni rak piersi zostałby uznany za stan istniejący wcześniej.

Ponieważ wcześniej istniejący stan może być jakimkolwiek problemem zdrowotnym które istniały przed podpisaniem nowego planu ubezpieczenia zdrowotnego, kwalifikowałby się do tego szeroki zakres schorzeń fizycznych i psychicznych. Może to obejmować epilepsję, cukrzycę, raka, astmę, HIV, toczeń i bezdech senny. Może również obejmować wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu, alergie, a nawet zaburzenia odżywiania. Przed ACA Twoja firma ubezpieczeniowa dowiaduje się, czy masz wcześniejszy stan, kiedy rejestrujesz się w nowym ubezpieczeniu i wypełnia wniosek, w którym prosi się o szczegółową historię medyczną.

Niektóre objawy zdrowotne a problemy, które nie są rzeczywistymi zaburzeniami lub chorobami, można zakwalifikować jako stan istniejący wcześniej. Ciążę można uznać za stan istniejący wcześniej. Podobnie może być z nieregularnymi miesiączkami lub porodem przez cesarskie cięcie. Jednym z nich byłaby depresja poporodowa. Według analizy Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej 50-129 milionów Amerykanów w podeszłym wieku ma wcześniej istniejący stan.

Chociaż nie są one obecnie główną przeszkodą w poszukiwaniu dobrej opieki zdrowotnej, wcześniej warunki były ważną kwestią nie tak dawno temu. Przed wejściem w życie ustawy Affordable Care Act w 2010 r. Firmy ubezpieczeniowe oferujące indywidualne polisy mogą odmówić ochrony, objąć Cię wykluczeniem z powodu wcześniejszego schorzenia lub podnieść stawki niebotycznie z powodu historii zdrowia.

Jeśli miałeś chorobę (lub nawet czynniki ryzyka choroby), która może kosztować firmę ubezpieczeniową dużo pieniędzy w celu pokrycia przyszłego leczenia, trudno było znaleźć przystępną indywidualną ochronę. „Możesz być osobiście dyskryminowany ze względu na swój stan zdrowia i historię zdrowia” - mówi Karen Pollitz, starszy pracownik ds. Reformy zdrowia i prywatnego ubezpieczenia w Henry J. Kaiser Family Foundation.

Aby uzyskać wokół tego scenariusza ubezpieczyciele oferowali również „chude” plany z mniejszą ochroną, takie jak polisa zdrowotna, która nie obejmowała opieki poporodowej. „Wiele polityk nie obejmowało zdrowia psychicznego, odwyku czy leczenia odwykowego” - mówi Pollitz. Te skąpe polisy miały niższe miesięczne składki niż bardziej ekspansywne plany. „Więc ubezpieczenie zdrowotne było tanie, o ile go nie potrzebujesz i nie korzystałeś” - wyjaśnia Pollitz. „I to nie dlatego, że ubezpieczyciele są paskudnymi ludźmi - tak właśnie działa konkurencyjny, dobrowolny, niesubsydiowany rynek ubezpieczeń zdrowotnych”.

Chociaż wcześniej istniejące warunki nie były tak silnym czynnikiem w ubezpieczeniach zdrowotnych zapewnianych przez pracodawców, nadal odgrywali rolę w określaniu zasięgu. Przed ACA pracownicy, którzy zakwalifikowali się do grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, mogliby musieć czekać 12 miesięcy, zanim plan obejmie istniejące wcześniej schorzenia.

Utrudniało to każdej osobie z wcześniej istniejącym schorzeniem wykupienie własnego ubezpieczenia zdrowotnego. . Większość ludzi w USA uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem pracodawcy lub za pośrednictwem publicznego programu, takiego jak Medicaid. Jednak indywidualny rynek ubezpieczeń również jest opcją i zazwyczaj jest przeznaczony dla osób samozatrudnionych, osób wykonujących zawody, które nie zapewniają świadczeń zdrowotnych, oraz osób, które są między pracami. „Niektórzy ludzie mają zasięg na tym rynku przez długi czas” - mówi Pollitz. „Ale większość ludzi, którzy otrzymują ubezpieczenie na tym rynku, jest tam przejściowo.”

Zgodnie z ACA plan ubezpieczenia nie może odrzucić Cię do ubezpieczenia, obciążyć Cię wyższą opłatą ani odmówić zapłaty za podstawowe zdrowie korzyści tylko dlatego, że masz wcześniej istniejący stan. Po części dlatego, że plany ACA nie mogły wykluczyć osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, ponad 20 milionów więcej Amerykanów było w stanie uzyskać ubezpieczenie zdrowotne po wejściu w życie ACA.

Chociaż ACA istnieje od lat, istniejące wcześniej schorzenia nie zniknęły całkowicie z mapy opieki zdrowotnej. Krótkoterminowe polisy na ubezpieczenie zdrowotne - rozszerzone przez administrację Trumpa - mogą nadal odrzucać lub wykluczać ubezpieczenie w przypadku wcześniej istniejących schorzeń. Plany te nie wchodzą w zakres ACA, a wiele z nich nie jest prawdziwymi polisami ubezpieczeniowymi, ale planami podziału kosztów. „Raport wykazał, że ponad trzy miliony ludzi jest teraz zarejestrowanych w tych planach” - mówi Pollitz. Ale jeśli kupujesz plan na rynku ACA, otrzymasz ubezpieczenie bez względu na istniejące wcześniej warunki.

Oczekuje się, że w nadchodzących miesiącach Sąd Najwyższy podejmie decyzję w sprawie konstytucyjności jednego przepisu ustawy o przystępnej cenie - i może z kolei zdecydować o unieważnieniu całego prawa. Jeśli tak się stanie, Stany Zjednoczone mogą wrócić do kraju, który nie ma rynku ubezpieczeń zdrowotnych ACA. A w środku poważnej pandemii, która niepokoi urzędników służby zdrowia.

„Gdybyśmy teraz cofnęli czas, pozwolilibyśmy firmom ubezpieczeniowym ponownie zablokować milionom ludzi z istniejącymi wcześniej chorobami pokrycie." Lek. Med. Leo Nissola, naukowiec zajmujący się immunoterapią raka i doradca medyczny COVID Act Now, organizacji non-profit, która analizuje dane dotyczące lokalnych koronawirusów, mówi Health. „Możliwe, że to stracimy, i to jest pilna potrzeba, o którą ludzie z mojej branży próbują krzyczeć”.

Możliwe jest również, że diagnozę COVID-19 można uznać za istniejącą wcześniej chorobę w w niektórych stanach i przez niektórych ubezpieczycieli - taką diagnozę podziela ponad 8,7 miliona Amerykanów i wciąż rośnie. Nawet jeśli sama diagnoza nie kwalifikuje się, tak zwani „długodystansowcy” - ci z objawami COVID-19, które utrzymują się przez tygodnie lub miesiące - lub ci, którzy otrzymali opiekę szpitalną z powodu COVID-19, mogą zostać pozbawieni pokrycia w przyszłości leczenie związane z chorobą.

„COVID może uszkadzać nie tylko płuca, serce czy układ odpornościowy” - mówi dr Nissola. „Może to sprawić, że utrzyma się przez długi czas, a długotrwałe uszkodzenie tych ważnych narządów może prowadzić do interpretacji COVID jako choroby, którą firmy ubezpieczeniowe uznałyby za istniejącą wcześniej”.

W międzyczasie eksperci czekają. „Trudno w tej chwili spekulować, co sąd mógłby zrobić w tej sprawie, a czego nie” - mówi Pollitz. „Zakres decyzji rozciąga się od odrzucenia sprawy do uzgodnienia ze powodami, że całe prawo zostało uchylone - lub coś pomiędzy. Po prostu nie wiemy. ”