Nowe wyjaśnienie, kto potrzebuje mammografii - kiedy

Zespół ekspertów zwołany przez rząd podtrzymuje swoje zalecenie, że mammografia przynosi największe korzyści w zmniejszaniu ryzyka raka piersi u kobiet w wieku powyżej 50 lat. Inne grupy również zbliżają się do tej porady.

Amerykańska Grupa Zadaniowa ds. Usług Prewencyjnych (USPSTF), grupa ekspertów, której rząd powierzył przegląd ważnych porad zdrowotnych, wywołała wrzawę w 2009 r., Kiedy opublikowała projekt swojego raportu, w którym zalecono kobietom rozpoczęcie wykonywania mammografii w wieku 50 lat, zamiast w wieku 40 lat, jak sugeruje większość ekspertów od raka, w tym American Cancer Society. USPSTF doszedł również do wniosku, że badania przesiewowe powinny odbywać się co dwa lata, a nie raz w roku.

Teraz, w ostatecznym zaleceniu, opublikowanym w poniedziałek w Annals of Internal Medicine , grupa zadaniowa trzyma się tej rady, ale zadał sobie trud, aby starannie przeformułować swoje zalecenie, aby zmniejszyć zamieszanie. „Jeśli masz wielką wiedzę naukową, ale słabo ją komunikujesz, otrzymujesz to, co wydarzyło się w 2009 roku, w którym doszło do całkowitego nieporozumienia” - mówi dr David Grossman, wiceprezes USPSTF i starszy badacz w Group Health Research Institute w Seattle w stanie Waszyngton. „Zdajemy sobie sprawę, że mammografia jest ważnym narzędziem zapobiegania zgonom z powodu raka piersi, ale wartość mammografii różni się w zależności od wieku”.

W ostatecznej wersji podkreślono, że korzyści płynące z mammografii wzrastają stopniowo wraz z wiekiem. Zalecenie mówi, że zdolność rutynowych badań mammograficznych do obniżenia ryzyka raka piersi zaczyna się w wieku 40 lat, ale znacznie wzrasta w wieku około 50 lat. Równowaga między tymi korzyściami a ryzykiem fałszywie dodatnich wyników i nadmiernej diagnozy lub nadmiernego leczenia przemawia na korzyść badania przesiewowego, gdy kobieta się starzeje.

„Obawiam się, że zgodnie z naszą poprzednią rekomendacją brzmiało to tak: albo / lub: rozpocznij badanie mammograficzne w wieku 40 lat lub zaczekaj do wieku 50 lat. Staraliśmy się wyjaśnić, że jedno i drugie ryzyko raka piersi i korzyści płynące z mammografii zmieniają się w czasie, więc nie ma nagłej zmiany w konkretnym wieku ”- mówi dr Michael LeFevre, poprzedni przewodniczący USPSTF i profesor medycyny społecznej na University of Missouri School of Medycyna.

To, co wyróżnia zalecenie USPSTF, to przesłanie, że szkody wynikające z badań przesiewowych muszą być zrównoważone z korzyściami. Aż do zalecenia grupy zadaniowej ryzyko badań przesiewowych często nie było częścią rozmów kobiet z lekarzami na temat mammografii. Przez dziesięciolecia potrzeba edukacji ludzi w zakresie badań przesiewowych i ryzyka raka oznaczała, że ​​mammogramy - i inne ekrany raka - były przedstawiane w prawie wyłącznie pozytywnym świetle i jako mandat dla każdego, kto był zainteresowany poprawą swojego zdrowia.

„Mentalność była taka:„ Słuchaj, mamy testy, które mogą zmniejszyć ryzyko zgonu na raka, więc powinieneś przejść badanie przesiewowe ”- mówi dr Therese Bevers, dyrektor medyczny centrum profilaktyki raka w MD Anderson Centrum Onkologii, który nie jest członkiem USPSTF. „Nie rozumieliśmy, że są koszty. Szkody nie były na horyzoncie; nie zdawaliśmy sobie sprawy, że otrzymamy fałszywe alarmy, nadmierne diagnozy i tym podobne. Tego się nauczyliśmy podczas przeprowadzania badań przesiewowych ”.

Ta edukacja skłania teraz do ponownego przemyślenia kultury badań przesiewowych, która popchnęła regularne testy przesiewowe jako najbardziej odpowiedzialny sposób ochrony przed rakiem, a nawet przed śmiercią przedwczesną.

Problem polega na tym, że, jak wykazało ostatnie badanie, nie ma solidnych dowodów na to, że badania przesiewowe w kierunku raka „ratują życie”, jak twierdziło wiele kampanii, szczególnie na wczesnym etapie. Tak, regularne badania przesiewowe mogą teoretycznie wykryć raka wcześniej, a tym samym potencjalnie zmniejszyć ryzyko zgonu na raka, ale nie ma dowodów naukowych, że może to zmniejszyć ryzyko przedwczesnej śmierci z jakiejkolwiek przyczyny.

Jednak zdrowie publiczne Eksperci dokonali przeskoku od faktu, że badania przesiewowe mogą zmniejszyć ryzyko śmierci, powiedzmy, raka piersi, do założenia, że ​​może pomóc kobiecie żyć dłużej i uniknąć przedwczesnej śmierci z jakiejkolwiek innej przyczyny. „Jestem bardzo skłonny przyznać, że jest to surogat i nie jest to doskonały surogat” - mówi dr Otis Brawley, główny lekarz American Cancer Society, mówi o danych potwierdzających jedynie zmniejszenie liczby zgonów z powodu raka, a nie ogólnej liczby przedwczesnych zgonów. „Właściwie staram się unikać wyrażenia„ ratowanie życia ”w prawie wszystkim, co piszę i robię”.

Ale zapytaj przeciętną kobietę o to, co ma zrobić badanie przesiewowe w kierunku raka, a ona prawdopodobnie powie „ratować życie”. Może się to wydawać niewielkim rozróżnieniem, ale jest ważne. Spojrzenie na ogólną śmiertelność lub zgony z jakiejkolwiek przyczyny to najdokładniejszy sposób pomiaru skuteczności badań przesiewowych. Samo spojrzenie na wpływ badań przesiewowych na zgony z powodu raka lub współczynniki zgonów z powodu konkretnego raka nie mówi nic o tym, jak długo ta osoba będzie ogólnie żyć, ponieważ dotyczy tylko jednej choroby. Ponadto nie bierze pod uwagę żadnych powikłań ani skutków ubocznych badania przesiewowego, w tym narażenia na promieniowanie, a nawet nadmiernego leczenia, które również mogą być śmiertelne.

Doskonałym przykładem jest rak prostaty. Kiedy badania przesiewowe w kierunku raka prostaty stały się obowiązkowe w latach 90., lekarze nie zdawali sobie sprawy, że większość zmian, które znaleźli, nie będzie wymagała leczenia. Obecnie badania sugerują, że u około połowy mężczyzn, u których zdiagnozowano raka prostaty, zdiagnozowano zbyt dużo raka, co oznacza, że ​​otrzymali oni leczenie raka, który prawdopodobnie nigdy nie wywołałby objawów ani nie przyczyniłby się do ich przedwczesnej śmierci. Ci mężczyźni prawdopodobnie mieli zmiany, które rosły tak wolno, że byli bardziej narażeni na śmierć z powodu czegoś innego niż rak prostaty. Ale wielu otrzymało terapię hormonalną, ponieważ wierzyli, że rozpoznanie raka prostaty oznacza, że ​​muszą go jakoś leczyć, nawet jeśli nie mieli żadnych objawów.

Doprowadziło to do wzrostu częstości występowania chorób serca z narażenie na świadomą, ale niepotrzebną terapię hormonalną antyandrogenową - oraz USPSTF, aby zalecić mężczyznom całkowite pominięcie badań krwi w celu wykrycia raka prostaty. „Definicja tego, czym jest rak, została przeniesiona z definicji z 1953 r., W której wszystkie zdiagnozowane nowotwory zabijały ludzi, do definicji XXI wieku, w której teraz zdajemy sobie sprawę, że 10-milimetrowa zmiana w kobiecej piersi może być zaprogramowana genetycznie tak, aby rosła, rozprzestrzeniała się i zabijała. lub może być zaprogramowane genomicznie, aby pozostawać tylko 10 mm przez następne 70 lat u tej 60-letniej kobiety ”- mówi Brawley.

Ostatecznie nowe porady dotyczące mammografii dają więcej miejsca na wybór. „Niektóre kobiety powiedzą:„ Cieszę się, że mam mammografię co drugi rok, poczynając od wieku 50 lat ”- mówi MD Anderson’s Bevers. „Inni powiedzą:„ Nie obchodzi mnie, czy uzyskam wyniki fałszywie dodatnie, chcę rozpocząć badanie przesiewowe w wieku 40 lat ””.

Kiedy kobiety zgłaszają się na pierwsze mammografie, odsetek fałszywie dodatnich wyników być wysoko, po prostu dlatego, że „to kilka pierwszych mammogramów, podczas których uczymy się, jak wyglądają ich piersi” - mówi Bevers. „Możemy dostrzec asymetrię lub coś innego i dzwonimy do niej z powrotem w celu uzyskania podejrzanego wyniku, który staje się fałszywie pozytywny. Może to być po prostu charakterystyka jej piersi, ale nie wiemy o tym, ponieważ nigdy wcześniej nie robiliśmy zdjęć jej piersi ”.