List odmowy Medicare: co dalej

• Dlaczego je dostałem?
• Rodzaje listów
• Składanie odwołania
• Dalsze działania
• Na wynos

• Powiadomienia o odmowie Medicare informują o usługach, które z różnych powodów nie będą objęte.
• Istnieje kilka różnych rodzajów listów, w zależności od powód odmowy.
• Listy odmowne powinny zawierać informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.

Otrzymasz list odmowy Medicare, gdy Medicare odmówi pokrycia usługi lub przedmiotu lub jeśli określony przedmiot nie jest już objęty ubezpieczeniem. Otrzymasz również list odmowy, jeśli obecnie otrzymujesz opiekę i wyczerpałeś swoje świadczenia.

Po otrzymaniu listu z odmową masz prawo odwołać się od decyzji Medicare. Procedura odwoławcza różni się w zależności od tego, która część Twojego ubezpieczenia Medicare została odrzucona.

Przyjrzyjmy się bliżej powodom, dla których możesz otrzymać list odmowy i krokom, które możesz podjąć w tym miejscu.

Dlaczego otrzymałem list odmowy Medicare?

Medicare może wydawać listy odmowne z różnych powodów. Przykłady tych powodów obejmują:

• Otrzymałeś świadczenia, których Twój plan nie uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia.
• Masz plan Medicare Advantage (część C) i poszedłeś poza siecią dostawcy w celu uzyskania opieki.
• Formuła planu leków na receptę nie obejmuje leku przepisanego przez lekarza.
• Osiągnięto limit liczby dni, które możesz otrzymać opiekę w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej.

Kiedy otrzymasz list odmowy Medicare, zwykle zawiera on szczegółowe informacje na temat sposobu odwołania się od decyzji. W dalszej części tego artykułu omówimy szczegóły procesu odwołań.

Rodzaje listów odmownych

Medicare może wysłać kilka różnych rodzajów listów odmownych. W tym miejscu omówimy kilka typowych rodzajów listów, które możesz otrzymać.

Ogólne zawiadomienie lub zawiadomienie o braku pokrycia w ramach Medicare

Otrzymasz powiadomienie o braku ubezpieczenia Medicare jeśli Medicare przestanie obejmować opiekę, którą otrzymujesz w ambulatoryjnej placówce rehabilitacyjnej, agencji zdrowia domowego lub wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Czasami Medicare może powiadomić dostawcę usług medycznych, który następnie skontaktuje się z Tobą. Musisz otrzymać powiadomienie co najmniej 2 dni kalendarzowe przed zakończeniem usług.

Zawiadomienie dla beneficjenta z wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej

Ten list zawiera powiadomienie o zbliżającej się usłudze lub pozycji w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, której Medicare nie pokryje. W takim przypadku Medicare uznała, że ​​usługa nie jest medycznie uzasadniona i konieczna. Usługa może również zostać uznana za usługę pozbawienia wolności (niezwiązaną z medycyną), która nie jest objęta ubezpieczeniem.

Możesz również otrzymać to powiadomienie, jeśli jesteś blisko spotkania lub przekroczenia dozwolonych dni na podstawie części A. Medicare

Powiadomienie dla beneficjenta o zaliczce na poczet opłaty za usługę

To powiadomienie jest wysyłane, gdy Medicare odmówi świadczenia usług zgodnie z Częścią B. Przykłady usług i przedmiotów, które mogą zostać odrzucone, obejmują niektóre rodzaje terapii, zaopatrzenia medycznego i badań laboratoryjnych, które nie są uznawane za konieczne z medycznego punktu widzenia.

Powiadomienie o odmowie ubezpieczenia medycznego (zintegrowane powiadomienie o odmowie)

To powiadomienie jest przeznaczone dla beneficjentów Medicare Advantage i Medicaid, dlatego nazywa się je zintegrowanym powiadomieniem o odmowie. Może odmówić pokrycia w całości lub w części lub powiadomić Cię, że Medicare zaprzestaje lub ogranicza wcześniej zatwierdzony kurs leczenia.

Jeśli jakakolwiek część Twojego listu odmawiającego jest dla Ciebie niejasna, możesz zadzwonić do Medicare pod numer 1-800-MEDICARE lub skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby uzyskać więcej informacji.

Jak złożyć wniosek odwołanie?

Jeśli uważasz, że Medicare popełnił błąd odmawiając ubezpieczenia, masz prawo odwołać się od decyzji. Przykłady sytuacji, w których możesz chcieć się odwołać, obejmują odrzucenie wniosku o usługę, lek na receptę, test lub procedurę, która Twoim zdaniem była medycznie konieczna.

Sposób złożenia odwołania często zależy od części Medicare, której dotyczy roszczenie. Oto krótki przewodnik po tym, kiedy i jak złożyć wniosek:

Jeśli posiadasz Medicare Część C i nie jesteś zadowolony z tego, jak Twój plan potraktował Cię podczas procesu odwoławczego, możesz złożyć zażalenie (skargę) do swojego Program pomocy w zakresie państwowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Uważnie przeczytaj procedurę odwołań dotyczącą planu. Twoje pismo odmowne będzie zwykle zawierać informacje lub nawet formularz, za pomocą którego możesz złożyć odwołanie. Wypełnij cały formularz, podając numer telefonu i podpisz się.

Poproś swojego lekarza o pomoc w złożeniu odwołania. Twój lekarz może dostarczyć oświadczenie o tym, dlaczego dana procedura, test, przedmiot, leczenie lub lek są niezbędne z medycznego punktu widzenia. Dostawca sprzętu medycznego może w razie potrzeby wysłać podobny list.

Co jeszcze mogę zrobić?

Po otrzymaniu pisma z odmową Medicare i podjęciu decyzji o odwołaniu się od niego, zwykle składa się ono z pięciu kroków. Należą do nich:

• Poziom 1: ponowne ustalenie (odwołanie) z planu
• Poziom 2: przegląd przez niezależny podmiot weryfikujący
• Poziom 3: przegląd przez Office of Medicare Hearings and Appeals
• Poziom 4: weryfikacja przez Medicare Appeals Council
• Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd rejonowy (zwykle musi to być roszczenie przekraczające minimalna kwota w dolarach, która wynosi 1670 USD w 2020 r.)

Bardzo ważne jest, aby dokładnie przeczytać i zrozumieć swój list odmowy, aby uniknąć dalszych odmów w procesie odwoławczym. Możesz także podjąć inne działania, które pomogą Ci to osiągnąć:

• Przeczytaj ponownie zasady planu, aby upewnić się, że prawidłowo ich przestrzegasz.
• Zbierz jak najwięcej wsparcia od dostawców lub innego kluczowego personelu medycznego, aby uzasadnić swoje roszczenie.
• Wypełnij każdy formularz tak dokładnie i dokładnie, jak to możliwe. W razie potrzeby poproś inną osobę o pomoc w rozpatrzeniu wniosku.

W przyszłości możesz uniknąć odmowy ubezpieczenia, zwracając się o preautoryzację do firmy ubezpieczeniowej lub Medicare.

Na wynos

• Możesz otrzymać list odmowy Medicare, jeśli nie przestrzegasz zasad planu lub jeśli Twoje świadczenia się wyczerpały.
• List odmowy zwykle zawiera informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.
• Odwołanie się od decyzji tak szybko, jak to możliwe, z jak największą liczbą dodatkowych szczegółów może pomóc w unieważnieniu decyzji.