Medicare i wymagane skierowania: co musisz wiedzieć

• Polecenia
• Plany
• Zalety
• Proces polecania
• Na wynos

• Zwykle nie potrzebujesz skierowania do specjalistów, jeśli masz oryginalne ubezpieczenie Medicare.
• Nawet jeśli nie potrzebujesz skierowania, musisz upewnić się, że lekarz jest zapisany do Medicare.
• Niektóre plany Medicare Advantage mogą wymagać skierowań.

Czasami, aby udać się do specjalisty, firma ubezpieczeniowa może poprosić Cię o pisemne zamówienie - zwane skierowaniem - od Twojego lekarza pierwszego kontaktu.

Original Medicare zwykle nie wymaga skierowania, ale plany Medicare Advantage mogą.

Dowiedz się, co musisz wiedzieć o skierowaniach w ramach Medicare i co jeszcze sprawdzić przed umówieniem się na kolejną wizytę u lekarza.

Czy Medicare wymaga skierowań?

Często firmy ubezpieczeniowe wymagają skierowania, które jest pisemnym nakazem od lekarza pierwszego kontaktu, zanim zapłacą za opiekę specjalisty.

Chociaż Medicare z zasady nie wymaga skierowań, pewne sytuacje mogą wymagać specjalnego zamówienia od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Które plany Medicare wymagają skierowań?

Oryginalne Medicare (części A i B) nie wymaga skierowań do opieki specjalistycznej. Jeśli jednak masz ubezpieczenie w ramach części A lub części B w ramach planu Medicare Advantage (Część C), możesz potrzebować skierowania przed wizytą u specjalisty.

Oto wymagania dotyczące skierowań do każdej sekcji Medicare:

• Medicare Część A. Część A to część Medicare, która pokrywa koszty hospitalizacji i leczenia szpitalnego. Jeśli posiadasz Medicare Część A jako część oryginalnego Medicare, a nie przez plan Medicare Advantage, skierowania do opieki specjalistycznej nie są wymagane.

• Medicare Część B. Część B to ambulatorium część Medicare. Kiedy Część B jest częścią oryginalnego Medicare, nie musisz mieć skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, aby udać się do specjalisty.

• Medicare Część C (Medicare Advantage). Plany Advantage są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i pokrywają zarówno koszty szpitalne, jak i ambulatoryjne części A i B Medicare, a także inne opcjonalne usługi. Chociaż plany te mają na celu zapewnienie większego wyboru w zakresie opieki medycznej, często wiążą się również z większymi ograniczeniami. Niektóre rodzaje planów Medicare Advantage wymagają skierowań do opieki specjalistycznej lub innych usług.

• Medicare Część D. Część D to część Medicare pokrywająca koszty leków na receptę. Plany te nie są obowiązkowe, ale mogą pomóc zrównoważyć koszty twoich leków. Leki objęte ubezpieczeniem są oparte na poziomach i innych zasadach określonych przez plan i firmę ubezpieczeniową. Każdy lek wymaga zamówienia lekarza, ale skierowania nie są konieczne do pokrycia kosztów części D.

• Dodatek Medicare (Medigap). Plany Medigap zostały stworzone, aby pomóc w pokryciu kosztów z własnej kieszeni, z którymi możesz zostać po tym, jak podstawowe ubezpieczenie Medicare pokryje część Twoich wydatków medycznych. Plany Medigap obejmują jedynie koszty oryginalnego Medicare, a nie usługi dodatkowe lub opcjonalne. Skierowania nie są częścią Medigap.

Jakie rodzaje planów Medicare Advantage wymagają skierowań?

Plany Medicare Advantage są administrowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, a rodzaje plany, które oferują są różne.

Ogólnie plany Medicare Advantage są podzielone na kilka typów, z których każdy ma własne zasady dotyczące skierowań. Poniżej znajduje się lista niektórych z najczęstszych rodzajów planów Medicare Advantage i ich zasad dotyczących skierowań:

Plany organizacji utrzymania zdrowia (HMO)

Plany HMO to prywatne plany ubezpieczeniowe, które zwykle ogranicz miejsce, w którym możesz otrzymać opiekę medyczną, do określonej sieci, z wyjątkiem pomocy doraźnej i pilnej. Niektóre plany HMO mogą pozwalać na otrzymywanie opieki poza siecią, ale te usługi mogą Cię kosztować więcej.

Plany te zazwyczaj wymagają również wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci planu i otrzymania skierowań od tego lekarza na jakąkolwiek opiekę specjalistyczną. Większość planów HMO zawiera kilka wyjątków dla bardziej standardowych usług specjalistycznych, takich jak mammografia.

Plany organizacji preferowanych dostawców (PPO)

Plany PPO są podobne do planów HMO, ponieważ są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i zapewnić najlepszą ochronę, jeśli trzymasz się lekarzy i szpitali w ramach wyznaczonej sieci planu.

Duża różnica polega na tym, że plany PPO nie wymagają wyboru konkretnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i nie wymagają skierowań do opieki specjalistycznej.

Podobnie jak w przypadku planów HMO, zapłacisz mniej, aby zobaczyć specjalistów w sieci Twojego planu niż tych, którzy są poza siecią.

Prywatne plany opłat za usługę (PFFS)

Plany PFFS to plany prywatne, które generalnie oferują większą elastyczność niż niektóre inne plany Medicare Advantage. Mają też stałe stawki, co oznacza, że ​​plan zapłaci tylko określoną kwotę za każdą usługę.

Do każdego lekarza lub świadczeniodawcy należy zaakceptowanie tej stawki jako wynagrodzenia. Jednak nie wszyscy lekarze zaakceptują tę stawkę lub mogą zaakceptować stawkę planu w przypadku niektórych usług, a nie innych.

Chociaż plany PFFS są bardziej restrykcyjne dla dostawców pod względem opłat, które mogą być uiszczane, są generalnie bardziej zrelaksowane dla członków. Tego typu plany zwykle nie wymagają wyboru dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej, trzymania się określonej sieci świadczeniodawców ani otrzymywania skierowań na opiekę specjalistyczną - o ile lekarze zgadzają się zaakceptować stałą stawkę oferowaną przez plan.

Plany osób ze specjalnymi potrzebami (SNP)

SNP to rodzaj prywatnego planu ubezpieczeniowego oferowanego osobom z bardzo specyficznymi chorobami lub schorzeniami. Plan obejmuje potrzeby członków w oparciu o ich stan zdrowia.

Plany te zazwyczaj wymagają wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i otrzymania skierowań do jakiejkolwiek opieki specjalistycznej.

Co się stanie, jeśli potrzebujesz skierowania?

Jeśli potrzebujesz skierowania do specjalisty, pierwszym krokiem jest wizyta u lekarza pierwszego kontaktu.

Skierowanie na opiekę specjalistyczną jest czasami wymagane, gdy cierpisz na chorobę lub stan zdrowia wymagający specjalistycznej, precyzyjnej opieki. Stany, które mogą obejmować skierowania do specjalisty, obejmują:

• zaburzenia neurologiczne
• problemy z sercem
• rak

Jak uzyskać skierowanie, jeśli masz plan Medicare, który wymaga takiego skierowania

Jeśli potrzebujesz skierowania, możesz spodziewać się następujących kroków:

1. Twój lekarz podstawowej opieki zdrowotnej omówi z Tobą Twój stan i ewentualne leczenie.
2. Twój lekarz zasugeruje Ci wizytę u specjalisty, który zajmie się Twoimi potrzebami.
3. Otrzymasz sugestie lub wybory dla specjalistów , wraz z instrukcją, jak umówić się na wizytę. Twój lekarz może również umówić Cię na wizytę.
4. Lekarz może powiedzieć Ci, czego możesz się spodziewać po tej wizycie.
5. Jeśli zdecydujesz się na kontynuację opieki specjalistycznej, lekarz powinien zapewnić z pisemnym planem wyjaśniającym, dlaczego potrzebujesz skierowania do specjalisty, wszelkimi badaniami lub specjalnymi instrukcjami, których potrzebujesz przed wizytą, jak umówić się na wizytę lub kiedy jest ona przygotowana, a także wszelkie inne informacje, których możesz potrzebować wiedzieć.
6. Podobne informacje zostaną również przesłane do specjalisty i Twojego planu ubezpieczeniowego.
7. Upewnij się, że wiesz, jakich informacji wymaga Twój plan, aby w razie potrzeby zatwierdzić skierowanie. Poproś swojego lekarza o dołączenie wszelkich dodatkowych informacji, które mogą być potrzebne.

Na wynos

• Original Medicare zwykle nie wymaga skierowania do specjalisty.
• Jeśli masz plan Medicare Advantage (część C), może być konieczne uzyskanie skierowania od lekarza.
• Zawsze upewnij się, że lekarze uczestniczą w programie Medicare przed umówieniem wizyty .