Plany zdrowotne dużych pracodawców mogą również zobaczyć pewne skutki remontu Obamacare

Ten artykuł ukazał się pierwotnie na KHN.org.

Jeśli myślisz, że skoro masz ubezpieczenie zdrowotne dzięki pracy w dużej firmie, nie będziesz miał wpływu, jeśli Republikanie dokonają przeglądu Obamacare, pomyśl jeszcze raz. Niektóre przepisy prawa mają zastosowanie również do planów oferowanych przez dużych pracodawców (z pewnymi wyjątkami dotyczącymi planów, które obowiązywały przed uchwaleniem ustawy w marcu 2010 r.).

Nie jest jeszcze jasne, w jaki sposób prezydent Donald Trump i Kongres Republikanie planują zmienić federalne prawo zdrowotne. Nie uzgodnili planu i nie mają wystarczającej liczby głosów w Senacie, aby w pełni uchylić obecny statut. Dlatego planują zastosować regułę budżetowania, aby zdemontować część prawa, a to ograniczy to, co mogą zmienić. Ale mogą również szukać zmian w ważnych przepisach i wskazówkach, które określają sposób wdrażania prawa.

Niemniej jednak, w miarę narastania napięć w Waszyngtonie w związku z przyszłością prawa zdrowotnego, ważne jest, aby zrozumieć niektóre z nich. jego wpływ na plany dla dużych grup.

Ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez duże firmy jest zazwyczaj dość kompleksowe, aby lepiej przyciągnąć i zatrzymać dobrych pracowników. Ale Obamacare rozszerzył niektóre wymagania dotyczące zasięgu. Zgodnie z prawem ubezpieczyciele i pracodawcy muszą pokrywać wiele usług prewencyjnych, nie obciążając ich żadnymi kosztami. Usługi, które są wymagane bez opłat z własnej kieszeni, obejmują dziesiątki badań przesiewowych i testów, w tym mammografii i kolonoskopii, które są zalecane przez amerykańską grupę zadaniową ds. Usług prewencyjnych; rutynowe szczepienia zatwierdzone przez komitet doradczy ds. praktyk w zakresie szczepień federalnego Centers for Disease Control and Prevention; oraz szereg usług, które są zalecane specjalnie dla dzieci i kobiet przez federalną administrację zasobów i usług zdrowotnych.

Zmiana, która na bieżąco wpływa na większość ludzi, jest prawdopodobnie wymogiem, który plany obejmują bez kosztów dzielenie się wszystkimi metodami antykoncepcji zatwierdzonymi przez Food and Drug Administration. (Istnieją ograniczone wyjątki dla pracodawców religijnych).

„Pod względem trwałych kosztów kontrola urodzeń jest prawdopodobnie najważniejsza” - powiedziała Caroline Pearson, starszy wiceprezes w Avalere Health.

Nawet najbardziej hojne plany często miały maksymalny limit ubezpieczenia na całe życie w wysokości kilku milionów dolarów, zanim prawo zdrowotne przeszło, a niektóre plany nakładały również roczne limity ubezpieczenia. Prawo zdrowotne zniosło te dolarowe limity pokrycia.

Prawo zdrowotne określa limity dotyczące tego, ile osób może być zobowiązanych do płacenia co roku kosztów franszyzy, współpłatności lub współubezpieczenia za opiekę ubezpieczoną, którą otrzymują od dostawców w ich sieci. W 2017 roku limit ten wynosi 7150 USD dla osób fizycznych i 14 300 USD dla rodzin.

„Wielu pracodawców i tak często miało limit z własnej kieszeni, ale gwarantuje to ochronę osobom o wysokich potrzebach” - powiedział JoAnn Volk, profesor naukowy z Centre on Health Insurance Reforms na Uniwersytecie Georgetown, który pisał na ten temat.

Prawo zezwalało pracownikom na utrzymanie dzieci w swoich planach do osiągnięcia wieku 26 lat, nawet jeśli są małżeństwem, niezależne finansowo i mieszkają w innym państwie. Republikanie powiedzieli, że mogą utrzymać ten popularny przepis, jeśli zlikwidują prawo.

Konsumenci, którzy nie zgadzają się z decyzją planu zdrowotnego o odmowie świadczeń lub płatności za usługi, mogą odwołać się od decyzji do niezależnego panelu kontrolnego.

Postanowienie dotyczy wszystkich nowych planów zdrowotnych, w tym tych oferowanych przez samofinansujące się firmy, które bezpośrednio pokrywają roszczenia swoich pracowników i które wcześniej były zwolnione z obowiązku odwoływania się.

Pracodawcy byli kiedyś w stanie zmusić nowych pracowników do czekania w nieskończoność, zanim kwalifikują się do objęcia ochroną w ramach planu firmy. Już nie. Teraz czas oczekiwania na ubezpieczenie nie może przekraczać 90 dni.

Przed ACA pracodawcy mogli opóźnić pokrycie chronicznych i innych schorzeń pracowników nawet o rok po zakwalifikowaniu się do planu. Zgodnie z ACA nie jest to już dozwolone. Jednak z praktycznego punktu widzenia pokrycie wcześniejszych schorzeń rzadko stanowiło problem w planach dla dużych grup, mówią niektórzy eksperci ds. Ubezpieczeń zdrowotnych.

„Było to trudne administracyjnie, a prawo dotyczące dużej liczby” oznaczało że koszty opieki zdrowotnej jednej osoby zasadniczo nie miały zauważalnego wpływu na grupę, powiedziała Karen Pollitz, starszy pracownik Fundacji Rodziny Kaiser. (KHN jest niezależnym od redakcji programem fundacji).

Uchylenie mogłoby jednak ponownie otworzyć drzwi dla tej zabronionej praktyki.

Prawo wymaga, aby wszystkie plany zawierały „podsumowanie korzyści i zasięg ”w standardowym formacie, który pozwala konsumentom zrozumieć ich zasięg i porównać plan jabłka z jabłkiem.

Prawo zdrowotne nie jest tak nakazowe, jeśli chodzi o plany dla dużych grup dotyczące konkretnych świadczeń, które należy zaoferować. Nie są one zobowiązane do pokrycia 10 podstawowych świadczeń zdrowotnych, które na przykład muszą obejmować plany indywidualne i dla małych grup. Ale prawo wymaga, aby duże firmy oferowały plany, które spełniają standard „minimalnej wartości”, płacąc średnio co najmniej 60 procent kosztów usług objętych ubezpieczeniem. Ci, którzy tego nie zrobią, mogą zostać ukarani grzywną.

Początkowo kalkulator online, który federalny Departament Zdrowia i Opieki Społecznej udostępnił, aby pomóc dużym pracodawcom w ocenie zgodności ze standardem minimalnej wartości, dał zielone światło planom, które nie obejmowała hospitalizacji ani więcej niż kilku wizyt lekarskich w roku. Teraz plany muszą zapewniać co najmniej taki zasięg, aby spełnić standardy federalne.

Wynik: duzi pracodawcy na ogół nie oferują już tak zwanych polis „mini-med” z bardzo skąpymi świadczeniami.

Jeśli prawo zdrowotne zostanie uchylone, może się to zmienić. W niektórych branżach z pracownikami o niższych płacach i mniejszymi marżami zysku „mogą zacząć oferować je ponownie, a pracownicy mogą tego wymagać”, aby zwiększyć przystępność składek, powiedział Steve Wojcik, wiceprezes ds. Polityki publicznej w National Business Group on Health, organizacji członkowskiej reprezentującej dużych pracodawców.

Chociaż prawo na kilka sposobów wzmocniło ochronę osób objętych planami dla dużych grup, rzecznicy praw konsumentów narzekali na niedociągnięcia. Miało to na celu zapewnienie przystępności ubezpieczenia, wymagając, aby osoby były odpowiedzialne za płacenie nie więcej niż 9,69% dochodu gospodarstwa domowego z tytułu indywidualnego ubezpieczenia pracodawcy.

Jeśli ich ubezpieczenie kosztuje więcej, pracownicy mogą kupuj ubezpieczenie na giełdach ustanowionych przez prawo zdrowotne i korzystaj z ulg podatkowych - jeśli ich dochód jest niższy niż 400 procent federalnego poziomu ubóstwa (około 47 000 USD). Jednak norma nie uwzględnia żadnych dodatkowych kosztów ubezpieczenia rodzinnego.

Zwolennicy konsumentów również wskazują na regulacje dotyczące wellness jako problematyczną dziedzinę prawa. Prawo zdrowotne zwiększyło zachęty finansowe, które pracodawcy mogą zaoferować pracownikom za udział w programach odnowy biologicznej w miejscu pracy, do 30 procent kosztów indywidualnego ubezpieczenia, w porównaniu z 20 procentami.

Takie zachęty mogą skutecznie zmusić ludzi do udziału i dzielenia się prywatne informacje medyczne, zarzuty krytyków i niesprawiedliwe karanie chorych.

„Potencjalnie pozwala na dyskryminację osób z chorobami, które ACA ma eliminować” - powiedziała Linda Blumberg, starszy pracownik Centrum Polityki Zdrowotnej Urban Institute.