Ważne definicje pomocne w nawigacji po Medicare

Zrozumienie zasad i kosztów Medicare może pomóc w zaplanowaniu potrzeb zdrowotnych. Ale aby naprawdę zrozumieć Medicare, musisz najpierw zapoznać się z kilkoma ważnymi - ale często mylącymi - terminami.

Nawet jeśli miałeś do czynienia z ubezpieczeniami w przeszłości, Medicare ma swój własny język i używa specjalnych słów i wyrażenia, które dotyczą tylko jej planów i zasięgu. Znajomość znaczenia tych terminów i ich zastosowania w Medicare może pomóc w uporządkowaniu informacji, nawigacji w procesie i dokonaniu najlepszego możliwego wyboru opieki zdrowotnej.

Oto najczęściej spotykane terminy, które możesz napotkać podczas poznawania Opcje Medicare:

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

ALS to stan, który powoduje pogorszenie stanu mięśni i ostatecznie prowadzi do śmierci. Nazywa się to również chorobą Lou Gehriga, nazwaną na cześć czołowego gracza w baseball Lou Gehriga, który zmarł na ALS w 1941 roku.

Jeśli masz ALS, kwalifikujesz się do Medicare, nawet jeśli nie masz 65 lat lat. Kwalifikujesz się od razu - bez 2-letniego okresu karencji wymaganego zwykle do uzyskania uprawnień do Medicare, gdy masz mniej niż 65 lat i cierpisz na chroniczną niepełnosprawność.

Katastrofalne ubezpieczenie

Zaczynasz otrzymywać tak zwane ubezpieczenie katastroficzne, gdy osiągniesz maksymalną kwotę bieżących wydatków na leki na receptę w ciągu roku.

W 2020 r. pokrycie katastrofy zaczyna się od 6350 USD. Po osiągnięciu tej kwoty zapłacisz tylko niewielką dopłatę lub współubezpieczenie do końca roku zasiłkowego.

Centres for Medicare & amp; Usługi Medicaid (CMS)

CMS to federalna agencja nadzorująca Medicare i Medicaid, a także obiekty, z którymi się podpisują. Regulamin opublikowany przez CMS zapewnia, że ​​wszystkie placówki przyjmujące płatność Medicare i Medicaid spełniają określone standardy.

Roszczenie

Roszczenie to żądanie wypłaty wysłane do planu ubezpieczeniowego, takiego jak Medicare. Następnie Medicare lub firma ubezpieczeniowa zapewniająca ochronę rozpatrzy roszczenie i zapłaci dostawcy (pracownikowi służby zdrowia lub placówce). Medicare lub firma ubezpieczeniowa może odrzucić roszczenie, jeśli usługa nie jest objęta ubezpieczeniem lub wymagane warunki nie zostały spełnione.

Koasekuracja

Koszt koasekuracji usługi stanowi procent całkowity koszt, za który jesteś odpowiedzialny. Medicare Część B ma współubezpieczenie w wysokości 20 procent zatwierdzonej przez Medicare kwoty większości usług objętych ubezpieczeniem. Oznacza to, że Medicare pokryje 80% kosztów, a Ty zapłacisz pozostałe 20%.

Copay

Copay, czyli współpłacenie, to ustalona kwota, jaką płacisz za pewna usługa. Twój plan pokrywa pozostały koszt. Na przykład, Twój plan Medicare Advantage może obejmować 25 USD dofinansowania na każdą wizytę lekarską.

Luka w pokryciu

Luka w pokryciu, zwana również dziurą w pączku, odnosi się do okresu, w którym możesz płacić więcej za leki na receptę. W 2020 r., Gdy Ty i Twój plan Medicare Część D zapłacicie łącznie 4020 USD na recepty, oficjalnie znajdujesz się w luce w pokryciu. Okres ten kończy się, gdy osiągniesz kwotę 6350 USD wymaganą do otrzymania katastrofalnej ochrony.

W przeszłości ta luka w pokryciu powodowała, że ​​beneficjenci Medicare płacili z własnej kieszeni za wszystkie leki na receptę. Jednak ostatnie zmiany w przepisach ubezpieczeniowych wprowadzone w ustawie Affordable Care Act ułatwiły zarządzanie tą luką.

Począwszy od 1 stycznia 2020 r., zamiast płacić 100% z własnej kieszeni, zapłacisz 25% kosztów za leki generyczne i markowe objęte gwarancją, gdy będziesz w luce w pokryciu.

Odliczenie

Odliczenie to kwota, którą musisz zapłacić z własnej kieszeni za usługę, zanim Twój plan Medicare pokryje jakiekolwiek koszty. W 2020 r. Odliczenie Medicare Część B wynosi 198 USD.

Zatem pierwsze 198 dolarów zapłacisz z własnej kieszeni za usługi medyczne. Następnie zacznie opłacać się Twój plan Medicare.

Dziura w pączku

Dziura w pączku to kolejny termin używany do opisania luki w pokryciu między limitem płatności części D a maksymalną płatnością za roku.

Trwały sprzęt medyczny (DME)

DME obejmuje środki medyczne, których możesz potrzebować w domu do leczenia choroby. DME obejmuje takie rzeczy, jak domowe butle z tlenem i zapasy lub środki ułatwiające poruszanie się, takie jak chodziki. Twój plan Medicare Część B obejmuje DME, które lekarz zatwierdzony przez Medicare zamówił dla Ciebie.

Schyłkowa choroba nerek (ESRD)

ESRD to ostatni etap choroby nerek, zwany także choroba nerek. Nerki osób z ESRD już nie funkcjonują. Potrzebują dializoterapii lub przeszczepu nerki.

Jeśli masz ESRD, możesz otrzymać Medicare bez dwuletniego okresu oczekiwania, nawet jeśli masz mniej niż 65 lat.

Dodatkowa pomoc

Dodatkowa Help to program Medicare, który pomaga uczestnikom pokryć koszty Medicare Część D. Programy Dodatkowej Pomocy są oparte na Twoich dochodach i mogą pomóc Ci w kosztach współubezpieczenia lub składki.

Formuły

Receptura to lista leków, które obejmuje określony plan Części D. Jeśli zażywasz lek, którego nie ma w planie, musisz zapłacić z własnej kieszeni lub poprosić lekarza o przepisanie podobnego leku, który obejmuje Twój plan.

Ogólny okres zapisów

Możesz zapisać się do oryginalnego Medicare (część A i B) każdego roku między 1 stycznia a 31 marca. Jest to tzw. ogólny okres zapisów. Aby skorzystać z tego okna, musisz kwalifikować się do Medicare, ale nie otrzymujesz jeszcze ubezpieczenia.

Plany organizacji utrzymania zdrowia (HMO)

Plany Medicare Advantage (część C) mogą być oferowane w kilku różnych formatach, w zależności od Twojej lokalizacji. HMO to popularny typ planu Advantage. W przypadku HMO musisz korzystać z określonej sieci świadczeniodawców i placówek opieki zdrowotnej, jeśli chcesz, aby Twój plan Medicare pokrywał koszty. Możesz być również zobowiązany do wybrania lekarza pierwszego kontaktu i uzyskania skierowań od tego lekarza, jeśli chcesz zobaczyć się ze specjalistami.

Miesięczna kwota korekty zależnej od dochodów (IRMAA)

Beneficjenci Medicare, którzy zarabiają ponad 87 000 USD zapłaci więcej niż standardowe 144,60 USD składki miesięcznej za Część B. Ta zwiększona składka nazywa się IRMAA. Im wyższy dochód, tym większy będzie Twój IRMAA, maksymalnie do 491,60 $.

Początkowy okres zapisów

Twój początkowy okres zapisów to 7-miesięczny okres rozpoczynający się 3 miesiące przed miesiącem Twoich 65. urodzin. Wtedy po raz pierwszy możesz zarejestrować się w Medicare. Okres zapisów kończy się 3 miesiące po miesiącu urodzin.

Na przykład, jeśli ukończysz 65 lat w sierpniu 2020 r., Twój początkowy okres rejestracji będzie trwał od maja 2020 r. do listopada 2020 r.

Kara za późną rejestrację

Jeśli nie zapisałeś się do Części B, kiedy po raz pierwszy kwalifikujesz się do Medicare, może być konieczne zapłacenie kary za spóźnioną rejestrację przy zapisie.

Ogólnie rzecz biorąc, zapłacisz dodatkowe 10% za każdy rok, w którym nie byłeś zapisany. Kwota kary jest dodawana do miesięcznej płatności składki.

Nie zapłacisz kary za spóźnioną rejestrację, jeśli kwalifikujesz się do specjalnego okresu rejestracji.

Medicaid

Medicaid to program ubezpieczenia zdrowotnego przeznaczony dla osób o ograniczonych dochodach. Programy Medicaid są administrowane przez każdy stan, więc zasady i dokładne szczegóły programu mogą się różnić.

Jeśli kwalifikujesz się do Medicaid, możesz korzystać z niego razem z Medicare i zmniejszyć lub wyeliminować wydatki z własnej kieszeni.

Medicare Advantage (część C)

Plany Medicare Advantage są również nazywane planami Medicare Part C. Są oferowane przez prywatne firmy, które zawierają umowy z Medicare.

Plany Advantage zastępują oryginalne Medicare (Część A i Część B). Wszystkie plany Medicare Advantage muszą obejmować wszystko, co obejmuje część A i B. Ponadto wiele planów obejmuje dodatkowe usługi, takie jak opieka dentystyczna, usługi okulistyczne lub leki.

Plany Medicare Advantage mają własne składki, odliczenia i inne koszty bieżące.

Kwota zatwierdzona przez Medicare

Medicare ustaliła ceny, które zapłaci za świadczenia zdrowotne. Ta ustalona cena nazywa się kwotą zatwierdzoną przez Medicare. Wszystkie placówki opieki zdrowotnej, które akceptują Medicare, zgodziły się pobierać te zatwierdzone kwoty za usługi.

Medicare Część A

Medicare Część A to ubezpieczenie szpitalne. Obejmuje pobyty w szpitalu, a także pobyty w placówkach opieki długoterminowej. Możesz również otrzymać ubezpieczenie na domową opiekę zdrowotną lub opiekę hospicyjną.

Medicare Część B

Medicare Część B to ubezpieczenie medyczne. Obejmuje takie kwestie, jak wizyty lekarskie, wizyty specjalistów, zdrowie psychiczne i trwały sprzęt medyczny. Część B obejmuje również pilną opiekę i wizyty na izbie przyjęć.

Medicare Część C

Medicare Advantage jest czasami nazywana Medicare Część C. Te dwa terminy odnoszą się do tego samego programu. Tak więc plan części C jest planem Advantage.

Medicare Część D

Medicare Część D to oddzielne ubezpieczenie leków na receptę. Medicare części A i B oferują jedynie ograniczone pokrycie kosztów leków na receptę ambulatoryjną, więc niektórzy beneficjenci decydują się na zakup dodatkowego ubezpieczenia w ramach planu części D. Twój plan Część D będzie miał oddzielną składkę.

Konta oszczędnościowe Medicare

Konto oszczędnościowe Medicare (MSA) to rodzaj planu Medicare Advantage z wysokimi odliczeniami i dołączonym kontem oszczędnościowym . Plany MSA wpłacają pieniądze na konto oszczędnościowe, które można wykorzystać do pokrycia kosztów leczenia, zanim zrealizujesz udział własny.

Plany Medigap

Plany Medigap to plany dodatkowe, które pomagają pokryć koszty pierwotnego Medicare z własnej kieszeni. Istnieje 10 różnych planów Medigap.

Plany te są oferowane przez firmy, które zawierają umowy z Medicare. Twoje koszty Medigap mogą się różnić w zależności od stanu.

Otwarty okres rejestracji

Otwarte okresy zapisów odbywają się o ustalonej porze każdego roku, od 15 października do 7 grudnia. Podczas otwartego okna rejestracyjnego można zapisać się do planu Advantage, kupić Medigap i nie tylko.

Pierwotna rejestracja

Pierwotny okres rejestracji przypada w momencie pierwszej rejestracji w Medicare. Dzieje się to często podczas początkowego okresu rejestracji, w 7-miesięcznym okresie około 65 lat. Jeśli masz mniej niż 65 lat, może to również nastąpić 2 lata po rozpoczęciu pobierania świadczeń z tytułu niezdolności do pracy z Ubezpieczeń Społecznych.

Oryginalne Medicare

Medicare części A i B są często określane jako oryginalna Medicare lub tradycyjna Medicare. Oryginalne Medicare nie obejmuje planów części C (plany Advantage), części D ani planów Medigap.

Koszty bieżące

Koszty bieżące to kwoty, które płacisz za opiekę zdrowotną. Mogą obejmować kwoty odliczenia, współubezpieczenia i współpłatności.

Maksymalna kwota z własnej kieszeni

Maksymalna kwota z własnej kieszeni to limit kwoty, którą zapłacisz za zatwierdzone świadczenia zdrowotne w danym roku. Po osiągnięciu tej kwoty Medicare pokryje wszystkie koszty tych zatwierdzonych usług.

Maksymalne z własnej kieszeni obejmują kwoty współpłacenia i współubezpieczenia. Mają je tylko plany Medicare Advantage (część C). Każdy plan Medicare Advantage może określać tę kwotę, więc może się ona różnić. W 2020 r. Maksymalna kwota z własnej kieszeni nie może przekroczyć 6700 USD rocznie.

Uczestniczący dostawca

Uczestniczący świadczeniodawca to dostawca opieki zdrowotnej, który zawiera umowę z Medicare na świadczenie usług lub który część sieci dla planu HMO lub PPO. Uczestniczący dostawcy zgodzili się zaakceptować zatwierdzoną przez Medicare kwotę za usługi i leczyć beneficjentów Medicare.

Plany organizacji preferowanych dostawców (PPO)

PPO to kolejny popularny rodzaj planu Medicare Advantage. Podobnie jak HMO, PPO współpracują z określoną siecią dostawców. Jednak dzięki PPO możesz wyjść poza swoją sieć, jeśli chcesz zapłacić wyższe kwoty współpłacenia lub współubezpieczenia.

Premium

Składka to miesięczna kwota, którą płacisz za ochronę ubezpieczeniową. Ponieważ większość ludzi nie płaci składki za Medicare Część A, w przypadku posiadania oryginalnego Medicare zazwyczaj płacisz składkę tylko za Część B. Składka części B w 2020 r. Wynosi 144,60 USD.

Plany Medicare Advantage, plany części D i plany Medigap są sprzedawane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. Mogą one pobierać inną składkę w zależności od firmy lub planu, który wybierzesz.

Dostawca podstawowej opieki zdrowotnej (PCP)

Twój PCP to lekarz, który przyjmuje do Ciebie rutynową i profilaktyczną opiekę, np. jako roczne badania fizyczne. W ramach niektórych planów Medicare Advantage HMO będziesz musiał pracować z podłączonym do sieci PCP. A jeśli potrzebujesz specjalistycznej opieki, twój PCP będzie musiał skierować twój plan na pokrycie tej opieki.

Prywatne plany opłat za usługę (PFFS)

Plan PFFS jest mniej popularnym rodzajem planu Medicare Advantage, który nie ma sieci lub wymaga posiadania lekarza pierwszego kontaktu. Zamiast tego zapłacisz określoną kwotę za każdą usługę, którą otrzymasz od dowolnej placówki zatwierdzonej przez Medicare.

Plany dla osób ze specjalnymi potrzebami (SNP)

Niektóre firmy oferują plany Medicare Advantage znane jako SNP. SNP jest przeznaczony dla beneficjentów o szczególnych potrzebach finansowych lub zdrowotnych.

Na przykład możesz zobaczyć SNP specjalnie dla:

• osób mieszkających w zakładach opieki
• osób o ograniczonych dochodach
• osoby radzące sobie z chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca

Specjalny okres zapisów (SEP)

SEP to okno, które pozwala na zapisanie się do Medicare poza początkową lub ogólną rejestracją ramy czasowe. SEP pojawiają się, gdy zmieniasz życie, na przykład przeprowadzasz się do nowego obszaru ubezpieczenia lub odchodzisz na emeryturę z pracy, która zapewniała Ci ubezpieczenie zdrowotne.

Po zmianie lub wydarzeniu z życia będziesz mieć 8-miesięczny okres na zapisanie się do Medicare. Jeśli zarejestrujesz się w tym okresie, nie zapłacisz kary za późną rejestrację.

Social Security Administration (SSA)

Social Security Administration (SSA) to federalna agencja nadzorująca emerytury i renty. Osoby otrzymujące świadczenia SSA mogą otrzymać Medicare Część A bez składek. Jeśli otrzymujesz świadczenia z tytułu niezdolności do pracy przez 2 lata, zostaniesz automatycznie zapisany do Medicare, nawet jeśli masz mniej niż 65 lat.

Dwuletni okres oczekiwania

Medicare możesz otrzymać, jeśli masz mniej niż 65 lat i cierpisz na chroniczną niepełnosprawność. Musisz kwalifikować się do otrzymania dochodu z tytułu inwalidztwa z Ubezpieczeń Społecznych i otrzymywać go przez 2 lata przed rozpoczęciem ubezpieczenia Medicare. Nazywa się to dwuletnim okresem oczekiwania.

Ważne jest, aby pamiętać, że ten 2-letni okres oczekiwania nie dotyczy osób z ESRD lub ALS.

Kredyty na pracę

Kredyty na pracę określają Twoje uprawnienia do świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych i do części A wolnej od składek. Zarabiasz kredyty pracownicze w wysokości 4 rocznie - i na ogół potrzebujesz 40 kredytów, aby otrzymać bezpłatne świadczenia w ramach części A lub SSA . Młodsi pracownicy, którzy stali się niepełnosprawni, mogą kwalifikować się do uzyskania mniejszej liczby kredytów.

Informacje na tej stronie mogą pomóc w podejmowaniu osobistych decyzji dotyczących ubezpieczenia, ale nie mają na celu udzielania porad dotyczących zakupu lub korzystania z jakiegokolwiek ubezpieczenia lub produkty ubezpieczeniowe. Healthline Media nie prowadzi działalności ubezpieczeniowej w żaden sposób i nie jest licencjonowana jako firma ubezpieczeniowa lub producent w żadnej jurysdykcji Stanów Zjednoczonych. Healthline Media nie poleca ani nie popiera żadnych osób trzecich, które mogą prowadzić działalność ubezpieczeniową.