Jak sprawić, by firma ubezpieczeniowa zapłaciła za odrzucone roszczenie

Odwoływanie się od odrzuconego roszczenia jest kłopotliwe, ale odrobina determinacji - i przygotowania - to długa droga. (ISTOCKPHOTO) Odrzucone roszczenia ubezpieczeniowe - nawet w przypadku opieki, która wydaje się oczywiście niezbędna - są niestety zbyt częste. Jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone, pierwszym krokiem jest skontaktowanie się z firmą ubezpieczeniową. Chociaż zawsze istnieje szansa, że ​​zaprzeczenie było niefortunnym i nieszkodliwym nieporozumieniem, nie licz na łatwe rozwiązanie. Osoby, które profesjonalnie zajmują się roszczeniami z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, mają określenie na frustrację związaną z próbą uzyskania pomocy z linii obsługi klienta: 1-800-HELL.

Jeśli nie możesz uzyskać pokrycia roszczenia, rozmawiając z ubezpieczeniem przez telefon, nie zakładaj, że pierwsze otrzymane „nie” jest ostateczne. Masz prawo odwołać się od decyzji firmy i dostępne są zasoby, które Ci pomogą. Musisz jednak pomóc sobie. `` W przypadku wielu ważnych planów zdrowotnych rutynowo odmawia się pokrycia kosztów przy pierwszym zgłoszeniu, więc jeśli pacjenci nie chcą przejść przez proces odwoławczy, w końcu zapłacą '' - mówi Nancy Davenport-Ennis, współzałożycielka i dyrektor generalna Patient Advocate Foundation, organizacja non-profit, która działa w imieniu pacjentów, których roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego zostały odrzucone.

Następna strona: Przygotowanie odwołania

Firmy ubezpieczeniowe popełniają błędy, więc poznaj od podszewki swojej polisy. (ISTOCKPHOTO) Jeśli zdecydujesz się odwołać od odrzuconego roszczenia, natychmiast podejmij działania. Twój ubezpieczyciel może nałożyć ograniczenia czasowe - często 30 lub 40 dni po odmowie - na rozpoczęcie procesu odwoławczego. Powinieneś zacząć od poproszenia, listem poleconym, o pisemną odmowę od firmy, która szczegółowo wyjaśni powody odmowy i pomoże ci w obaleniu.

Przygotowanie odwołania
Następny krokiem jest przedstawienie argumentu przemawiającego za tym, że Twoje roszczenie powinno być honorowane. Najpierw przeczytaj uważnie swoje zasady, aby dokładnie określić, które zabiegi są objęte, a które nie. Nierzadko firmy ubezpieczeniowe odmawiają pokrycia kosztów leczenia, które jest wyraźnie objęte polisą.

„Firmy ubezpieczeniowe często popełniają błędy” - mówi Davenport-Ennis. „W 2005 roku przeprowadziliśmy audyt wszystkich spraw, nad którymi pracowaliśmy, i stwierdziliśmy, że 96% roszczeń odrzuconych przez przedstawiciela planu to świadczenia w pełni pokryte. W jednym przypadku kobieta przyniosła pudełko rachunków, które zapłaciła, gdy jej mąż był bardzo, bardzo chory, zanim zmarł. Przeprowadziliśmy audyt i stwierdziliśmy, że przepłaciła swój szpital o 70 000 dolarów. Ostatecznie koszt pacjenta został zwrócony ”.

Na tym etapie należy zatrudnić lekarza, który może pomóc w napisaniu listu odwoławczego. W rzeczywistości niektóre odrzucone roszczenia można rozwiązać, zmieniając sposób ich rozliczania. Jeśli Twój ubezpieczyciel odmówił, na przykład, części płatności za kolonoskopię, skonsultuj się z językiem w polisie, a także z personelem lekarskim. Kolonoskopie mogą być w pełni objęte Twoim planem, jeśli są częścią kontroli, ale tylko częściowo, jeśli są używane do celów diagnostycznych. Twój dział rozliczeń lekarzy może zmienić rachunek i przesłać go ponownie.

Następna strona: Znajdowanie innej pomocy Znajdowanie innej pomocy
Jeśli lekarz nie może pomóc w rozwiązaniu problemu odrzuconego roszczenia, istnieją inne zasoby, które można uzyskać pomoc. Jeśli otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne od swojego pracodawcy, skontaktuj się z działem kadr i wyjaśnij swoją sytuację; Niektóre firmy mają kierownika sprawy, który może pomóc w wniesieniu odwołania.

Rząd również oferuje pomoc. Działy ubezpieczeń w wielu stanach finansują niezależne biura rzeczników lub oferują pomoc administracyjną obywatelom, którzy mają do czynienia z trudnymi roszczeniami. Na poziomie federalnym Departament Pracy Stanów Zjednoczonych ds. Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych ma personel doradców ds. Świadczeń, którzy mogą pomóc w zrozumieniu lub uzyskaniu świadczeń.

Organizacje non-profit to kolejna opcja. W 1996 roku Davenport-Ennis założyła Patient Advocate Foundation po tym, jak wraz z mężem zebrali ponad 200 000 dolarów, aby opłacić rachunki medyczne bliskiej przyjaciółki chorej na raka piersi, której firma ubezpieczeniowa odmówiła pełnego pokrycia kosztownego leczenia. (Przyjaciółka ostatecznie straciła życie z powodu choroby). Od tego czasu fundacja pomogła ponad 21 milionom przewlekle chorych zmagać się z firmami ubezpieczeniowymi lub, jeśli nie są ubezpieczeni, szukać bezpłatnych lub niedrogich programów leczenia. „Jesteśmy aktywnym łącznikiem między pacjentem a jego ubezpieczycielem, pracodawcą i / lub wierzycielami” - mówi Davenport-Ennis. Pacjenci z rakiem (którzy pierwotnie byli w centrum zainteresowania organizacji) stanowią około 60% jej klientów, ale obecnie fundacja oferuje swoje usługi osobom borykającym się z jakąkolwiek przewlekłą chorobą, w tym z udarem i zapaleniem stawów. „Są bardzo, bardzo dobrzy w telefonowaniu do firm ubezpieczeniowych i negocjacjach” - mówi dr Otis Brawley, dyrektor medyczny American Cancer Society.

Poruszanie się po procesie odwoławczym
Jednym z najcenniejszych aspektów tych potencjalnych adwokatów jest to, że mogą pomóc w przetłumaczeniu argumentacji na język używany przez firmy ubezpieczeniowe. Emocje i stres, których doświadczają pacjenci z poważnymi chorobami (i ich rodziny) w obliczu odrzucenia roszczenia, często przynoszą skutki odwrotne do zamierzonych, gdy są kierowane do odwołania.

Shauna Hatfield, kierownik sprawy w Patient Advocate Foundation, mówi historia mężczyzny z Północnej Karoliny, który był w trakcie operacji, po usunięciu połowy jego zrakowaciałej wątroby, kiedy jego ubezpieczyciel zadzwonił na salę operacyjną i oświadczył, że nie wyda zgody na operację. Chirurg był tak wściekły - „Powiedz im, że nie wprowadzam tkanki rakowej z powrotem do pacjenta!”. wybełkotał - że złożył ponad 120-stronicowy list odwoławczy w imieniu mężczyzny. Dwa tygodnie później firma ubezpieczeniowa wydała werdykt: odmowa. „Pacjent przesłał bardzo emocjonalny list -„ O mój Boże, umieram i nie mam pieniędzy, by za to zapłacić ”- mówi Hatfield. „Byliśmy pozbawieni emocji. Patrzyliśmy na to tylko jako kwestię umowy. Napisaliśmy zwięzły 29-stronicowy apel, w którym argumentowaliśmy, że leczenie było standardową procedurą dla tego schorzenia ”. Roszczenie zostało opłacone.

Następna strona: Zachowaj porządek Podczas odwoływania się od odrzuconego roszczenia ważne jest, aby zachować spokój, opanowanie i opanowanie, jak to tylko możliwe. Poniższe wskazówki pomogą Ci zachować koncentrację i zmaksymalizować swoje szanse na sukces:

Nie poddawaj się
Nawet w obliczu wielokrotnych odmów determinacja zwykle przynosi najlepsze rezultaty. „Z mojego doświadczenia wynika, że ​​jeśli ludzie proszą o rozsądne leczenie medycyny opartej na faktach, jest bardzo prawdopodobne, że firma ubezpieczeniowa zapłaci, jeśli ludzie wytrwają” - mówi dr Brawley. „Często, jeśli firma ubezpieczeniowa mówi„ nie ”, dzieje się tak dlatego, że nie rozumiała sytuacji lub firma ubezpieczeniowa uznała, że ​​leczenie było niesprawdzone.
Perry przytacza przypadek kobiety z Ohio, która poszła do walki ze swoim ubezpieczycielem, kiedy to odmówiła pokrycia kosztów testów na cukrzycę dla swojej córki. Doprowadziła sprawę aż do prezesa firmy - który, jak się okazało, miał też córkę chorą na cukrzycę. „Powiedział:„ Co masz na myśli, mówiąc, że tego nie opisujemy? ”- wspomina Perry. W końcu roszczenie kobiet zostało pokryte.