Ekspert Jennifer Jaff wyjaśnia sztuczki pozwalające uzyskać ubezpieczenie zdrowotne i niedrogą opiekę w przypadku przewlekłego bólu

Znajomość swoich praw i możliwości ma kluczowe znaczenie dla pacjenta z przewlekłym bólem. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., jest prawnikiem zajmującym się ubezpieczeniami i niepełnosprawnościami oraz założycielem i dyrektorem wykonawczym Advocacy for Pacjenci z chorobami przewlekłymi .

P: Jeśli nie mam ubezpieczenia od pracodawcy lub współmałżonka, jakiego rodzaju powinienem szukać?

O: Po pierwsze, poszukaj puli wysokiego ryzyka - ubezpieczenia przeznaczonego dla osób z chorobami przewlekłymi. Dowiedz się, czy w Twoim stanie taki istnieje, dzwoniąc do wydziału ubezpieczeń stanowych. Niektóre mają dobry zasięg i są niedrogie, inne mają kiepski zasięg i są niesamowicie drogie. Zadaj wiele pytań i uważnie się im przyjrzyj, aby upewnić się, że spełni Twoje potrzeby.

P: Czy obejmie istniejące wcześniej warunki?

O: Nawet jeśli został zaprojektowany w przypadku osób z przewlekłą chorobą może nadal występować wcześniejszy okres oczekiwania. Jeśli istnieje pula wysokiego ryzyka i jest to przyzwoite ubezpieczenie, to jest droga. Innym rodzajem ubezpieczenia, które możesz uzyskać indywidualnie, jest ubezpieczenie gwarantowane. Oznacza to, że stan uchwalił ustawę, która mówi firmom ubezpieczeniowym, że muszą oferować polisę każdemu, kto tego chce. Zasady znacznie się różnią. Często gwarantowane plany emisji obejmują bardzo podstawowe ubezpieczenie, ale to lepsze niż nic.

Niektóre stany mają konwersje COBRA, więc jeśli rezygnujesz z polisy COBRA, ponieważ odszedłeś z pracy, przeszedłeś przez rozwód lub jesteś osobą dorosłą, która nie podlega polisie rodzica, możesz przekształcić tę polisę COBRA w indywidualną polisę z tą samą firmą ubezpieczeniową, która pozwoli uniknąć wcześniejszego problemu z chorobą.

P: A jeśli ja samozatrudniony?

O: Jeśli jesteś samozatrudniony, poszukaj firmy, która ubezpieczy grupę osób. To znacznie lepsza alternatywa niż ubezpieczenie indywidualne, ponieważ przechodząc z jednego planu grupowego opartego na pracodawcy do innego, nie tracisz wcześniejszego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli zdecydujesz się na indywidualny plan, stracisz wcześniejszą ochronę. Plany grupowe oparte na zatrudnieniu są zawsze lepszą ochroną dla wcześniej istniejących schorzeń.

P: A jeśli żadna z tych opcji nie jest dla mnie dostępna?

O: Musisz wykazać się kreatywnością. Kreatywne rozwiązania to takie rzeczy, jak dołączenie do lokalnej izby handlowej, aby móc wdrożyć ich plan, lub dołączenie do organizacji zawodowej - na przykład zrzeszenia prawników. Niektóre grupy kościelne mają plany. W każdym miejscu jest niewiele planów ubezpieczeniowych dla grup ludzi i są one ukryte, chyba że wiesz, gdzie szukać.

Często posiadanie naprawdę dobrego agenta ubezpieczeniowego jest bardzo pomocne, jeśli są naprawdę kompetentni. Zachęcamy do dzwonienia do nas, a my pomożemy im w przeprowadzeniu badań. Strona internetowa www.healthinsuranceinfo.net jest niezwykle przydatna. Jest utrzymywany przez Instytut Polityki Zdrowotnej Uniwersytetu Georgetown, aw rzeczywistości jest artykuł o ubezpieczeniach każdego stanu. Możesz tam zajrzeć, aby sprawdzić, czy Twój stan oferuje konwersję COBRA lub problem gwarantowany, czy też jest coś innego.

P: Jakie są moje możliwości uzyskania ubezpieczenia na istniejącą wcześniej chorobę przewlekłą?

A: Istniejący wcześniej stan musi być objęty polisą grupową ustaloną przez pracodawcę. To jest prawo federalne. Jeśli uzyskasz ubezpieczenie na swój wcześniejszy stan w ramach polisy grupowej ustalonej przez pracodawcę i przejdziesz do innej polisy grupowej ustalonej przez pracodawcę z nie więcej niż 63-dniowym okresem wygaśnięcia, zachowujesz dotychczasową ochronę i to jest bezszwowy. Jeśli masz więcej niż 63-dniową przerwę w ubezpieczeniu, może wystąpić wcześniej istniejący okres oczekiwania do roku.

Wszystkie zakłady są nieważne, gdy mówisz o indywidualnej polisie. Większość stanów twierdzi, że towarzystwa ubezpieczeniowe mogą całkowicie wykluczyć wcześniej istniejące warunki lub po prostu nie oferować ubezpieczenia w ogóle. Tak więc kluczem jest wykupienie ubezpieczenia grupowego opartego na pracodawcy i utrzymanie go z nie więcej niż 63-dniowym okresem ważności. Ale COBRA liczy się jako ten zasięg. Możesz być zatrudniony przez współmałżonka, więc nie musisz być tym, który pracuje. Nawet jeśli jesteś niepełnosprawny, możesz zachować to ubezpieczenie dla swojego wcześniejszego stanu.

Więcej o bólu przewlekłym

P: Jeśli wybieram między różnymi planami pracodawcy, czego mam szukać?

O: Pomyśl o najdroższych rzeczach, których będziesz potrzebować, i zapytaj, czy te rzeczy są objęte gwarancją. Jednym z największych problemów związanych z przewlekłym bólem, z którym mamy obecnie do czynienia zarówno w przypadku Medicare, jak i ubezpieczeń komercyjnych, jest ubezpieczenie Actiq, które jest zatwierdzone przez FDA do leczenia przebijającego bólu nowotworowego, ale nie jest zatwierdzone przez FDA w przypadku bólu nienowotworowego . Ponieważ jest to bardzo drogie, wiele firm ubezpieczeniowych twierdzi, że nie zapłacą za Actiq poza rakiem. Ich uzasadnieniem jest to, że nie jest zatwierdzony przez FDA do niczego innego, ale firmy ubezpieczeniowe płacą za rzeczy, które nie są zatwierdzone przez FDA przez cały dzień, każdego dnia. To jest uzasadnienie odmowy pokrycia. Tak więc, jeśli masz wybór między Blue Cross i United Healthcare, zadzwoń do nich obu i powiedz: „Czy na przykład Actiq na ból nienowotworowy będzie objęty moim planem?” Zapisz datę, osobę, z którą rozmawiałeś, i odpowiedź. Jeśli otrzymasz odpowiedź „tak”, zachowaj tę notatkę i zarejestruj się w tym planie. Oczywiście nie będziesz w stanie przewidzieć wszystkiego; zrób wszystko, co w Twojej mocy, aby skupić się na rzeczach, o których wiesz, że będziesz potrzebować.

P: Jeśli dwa plany są dość równe, co jeszcze może je odróżnić u kogoś, kto ma chroniczny ból?

O: Spójrz na skargi wniesione przeciwko firmom. Większość departamentów ubezpieczeń państwowych ma to na swojej stronie internetowej. Jeśli nie, możesz zadzwonić i zapytać. Szukasz firm, które mają dużo skarg na nie. Jedną z dużych zmian, jakie zaszły w ciągu ostatnich kilku lat w ubezpieczeniach zdrowotnych, jest fakt, że kontrole zewnętrzne przeprowadzane są przez departament ubezpieczeń państwowych. Po odwołaniu się od decyzji o odmowie ubezpieczenia za pośrednictwem firmy ubezpieczeniowej możesz przejść przez stanowy departament ubezpieczeń i uzyskać bezstronną opinię. Wyniki tych przeglądów są przechowywane w państwowym wydziale ubezpieczeń. Jeśli firma miała wielu takich, których wniesiono przeciwko niej, możesz założyć się, że często odmawiają pokrycia, a jeśli dużo tracą, to odmawiają pokrycia w miejscach, w których naprawdę nie powinny.

P: Czy wśród HMO, PPO i planów POS jest taki, który jest najlepszy dla osób z przewlekłym bólem?

O: Nie jest to plan HMO, ponieważ mają oni strażnika i chcesz mieć dostęp do swojego specjalisty, gdy tego potrzebujesz. Jeśli cierpisz na chorobę przewlekłą, będziesz mieć więcej interakcji z systemem opieki zdrowotnej niż z innymi ludźmi, więc chcesz, aby ta interakcja była jak najprostsza i miała jak najmniej przeszkód. Posiadanie strażnika, którego musisz poprosić o pozwolenie na wizytę u specjalisty, to tylko kolejna przeszkoda do pokonania. Plany PPO i POS nie różnią się znacząco. Tak więc, jeśli wybierasz między tymi, po prostu spójrz na odliczenia i współpłacenie. Sprawdź również, czy twoi dostawcy są objęci ubezpieczeniem jeden w porównaniu z drugim.

P: A jeśli nie mam ubezpieczenia? Jak mogę uzyskać niedrogą opiekę zdrowotną?

O: Jest kilka opcji. Możesz poszukać środowiskowego ośrodka zdrowia lub federalnego ośrodka zdrowia (FQHC). Poszukaj w Internecie listy FQHC w swoim stanie. W każdym z nich będziesz mógł uzyskać pomoc medyczną w ruchomej skali. Wadą jest to, że nie będziesz mieć możliwości wizyty u tego samego lekarza za każdym razem, gdy się wybierasz, i możesz nie iść do specjalisty. Centrum pilnej opieki będzie dużo tańsze niż pójście na izbę przyjęć. Tak więc, jeśli nie możesz znaleźć środowiskowego ośrodka zdrowia, szukałbym pilnej opieki przed ostrym dyżurem. To powiedziawszy, szpitale są najłatwiejszym rodzajem usługodawców, z którymi można negocjować plany płatności, ponieważ są do tego przyzwyczajeni.

Każdy szpital non-profit ma obowiązek zapewnienia tak zwanej opieki charytatywnej. Możesz więc udać się do biura usług finansowych dla pacjentów i poprosić o wniosek o pomoc finansową. Po przesłaniu mogą odpisać cały rachunek, znacznie go zdyskontować lub przynajmniej opracować harmonogram płatności. Nie powinieneś czekać, aż te rzeczy trafią do agencji windykacyjnej. Dużo trudniej jest negocjować z agencją windykacyjną niż z lekarzem.

P: Jakie są moje opcje ubezpieczenia leków, jeśli nie mam ubezpieczenia?

O: Większość firm farmaceutycznych prowadzi programy pomocy pacjentom. Wypełniasz wniosek i podajesz informacje finansowe, aby wykazać, że jesteś w potrzebie i że nie masz ubezpieczenia. Jeśli spełnisz ich test, możesz otrzymać bezpłatne leki na receptę. Jest jeden haczyk. Firma farmaceutyczna nie może wydawać Ci leków do użytku poza wskazaniami. Ale dopóki mówisz o zastosowaniach na etykiecie, dość łatwo jest dostać darmowe leki na receptę. Inną rzeczą jest to, że lekarze mają próbki. Nie musisz spełniać żadnego testu pomocy finansowej ani niczego takiego, po prostu musisz poprosić lekarza o próbkę lub kupon, a to daje znaczną zniżkę.

P: Co to jest -płacić programy pomocy?

O: Wiele planów ubezpieczeniowych w dzisiejszych czasach to plany 80/20, w których ubezpieczenie płaci 80 procent, a płaci się 20 procent. Powiedzmy, że cierpisz na reumatoidalne zapalenie stawów i potrzebujesz leczenia lekiem Remicade. Będą cię kosztować około 5000 USD co sześć do ośmiu tygodni, więc współpłacenie w wysokości 20% to 1000 USD. Jeśli Cię na to nie stać, możesz ubiegać się o jeden z dwóch programów ulg dla współpłacenia. Jedna odbywa się za pośrednictwem Patient Advocate Foundation, a druga to Patient Access Network Foundation.

P: Jak mogę uzyskać leczenie poza wskazaniami, które pokrywa moje ubezpieczenie?

O: Możesz nie być w stanie. Istnieją leki, które od lat są używane poza wskazaniami, a firmy ubezpieczeniowe w ogóle się na to nie opierają. Problem stanowią nowsze, bardzo drogie leki. Toczy się postępowanie sądowe przeciwko Medicare, aby spróbować zmusić Medicare do opłacenia zastosowań poza wskazaniami. Jeśli spór zakończy się sukcesem, zmieni to również krajobraz ubezpieczeń komercyjnych. Właściwie nigdy nie widziałem odmowy pokrycia czegoś, co było poza wskazaniami, dopóki Medicare nie przyniosło korzyści lekowej i zdecydowali odmówić pokrycia zastosowań poza wskazaniami. Więc jeśli Medicare zostanie zmuszone do zmiany swojego stanowiska, możesz być gotowy na swoje komercyjne ubezpieczenie.

P: A co powiesz na to, żeby pokryć ubezpieczenie specjalisty od bólu?

O: To powinno nie będzie problemem. Jeśli masz HMO i potrzebujesz skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, wtedy sytuacja może się nieco pogorszyć, ponieważ niektóre HMO zachęcają lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, aby nie zwracali się do specjalistów. Ale w przypadku każdego innego planu powinieneś udać się do specjalisty od leczenia bólu. Kluczem jest znalezienie takiego, który zaakceptuje Twoje ubezpieczenie. Wielu najlepszych specjalistów od leczenia bólu nie lubi brać ubezpieczenia.

Twoja firma ubezpieczeniowa jest zobowiązana do prowadzenia katalogu dostawców, który zawiera informacje o każdym lekarzu w sieci. Jeśli zarządzanie bólem jest objęte ubezpieczeniem i nie mają oni lekarza zajmującego się bólem w sieci w Twojej lokalizacji geograficznej, powinieneś być w stanie wyjść z sieci, ale nie płacić stawki poza siecią. Jeśli nie mogą zapewnić Ci świadczeń objętych ubezpieczeniem w sieci, to do nich należy wypłata z sieci.

P: Jak mam to zrobić?

O: Spójrz Aby zobaczyć, kto jest w sieci, a jeśli nikogo nie ma, idziesz do firmy ubezpieczeniowej i mówisz: „Nie masz nikogo w sieci zajmującego się uśmierzaniem bólu. Czy ktoś nie jest wymieniony w katalogu Twojego dostawcy? Powiedzą: „Tak, jest tych dziesięciu lekarzy”, a ty zadzwonisz do nich wszystkich i powiedzą: „Nie przyjmujemy nowych pacjentów” lub „Nie bierzemy twojego ubezpieczenia”. Wróć więc do swojej firmy ubezpieczeniowej i powiedz, że nikogo nie ma w sieci, a ostatecznie firma ubezpieczeniowa powinna ją pokryć. Jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa nie pokryje tego, a jesteś w rozpaczliwej potrzebie, radzę udać się do lekarza i odwołać się od odrzuconego roszczenia na tej podstawie, że wypróbowałeś każdą możliwą opcję w sieci. Jeśli naprawdę wpadniesz w kłopoty, to właśnie wtedy do mnie dzwonisz.

P: Jaka jest najważniejsza rzecz, którą muszę zrobić, jeśli składam odwołanie?

O: Zasada numer 1 : nie przekraczaj terminu. Jeśli dadzą ci 180 dni, a złożysz w 181 dniu, twoje odwołanie będzie fatalne. Oprzyj się pokusie zrobienia tego, do czego zaprosi Cię firma ubezpieczeniowa, czyli zadzwonienia do nich i poproszenia ich o odwołanie. Wystarczy, że spojrzą na te same informacje, które już obejrzeli, i ponownie powiedzą „nie”. Najważniejszą rzeczą do zrobienia jest zebranie dokumentacji medycznej. Jeśli firma ubezpieczeniowa twierdzi, że leczenie jest eksperymentalne, zbierz artykuły z czasopism medycznych. Połącz to wszystko razem z listem odwoławczym, który podkreśla konieczność medyczną.

To, co widzę przez cały czas, to pacjenci siedzący i ręcznie piszący list, który mówi: `` Boli mnie tak bardzo, próbowałem tego , Próbowałem tego i nic z tego nie działało. Musisz to przykryć, abym mógł mieć życie. Z firmą ubezpieczeniową nic Cię to nie da. Musisz podkreślić obiektywne dowody medyczne: dokumentację medyczną, która pokazuje wszelkie badania, na które wysłał Cię lekarz, i inne metody leczenia, z których próbowałeś. Firma ubezpieczeniowa jest bardziej skłonna uwierzyć notatkom z biura niż pismu lekarza. Wielu lekarzy uważa, że ​​powinni pisać listy do firm ubezpieczeniowych. Jednak firmy ubezpieczeniowe oczekują, że lekarze będą bronić swoich pacjentów, więc kiedy otrzymują pismo od lekarza, traktują to tylko jako argument. To nie są dowody medyczne.

P: Czy odwołania są generalnie trafne?

O: 70% odwołań dotyczących ubezpieczeń kończy się powodzeniem, a teraz, biorąc pod uwagę proces odwołań zewnętrznych, myślę, że liczba ta rośnie . Powinieneś bezwzględnie odwołać się. Nie masz nic do stracenia, a wszystko do zyskania. Fakt, że 70% odnosi sukcesy, mówi ci tylko, jak często firmy ubezpieczeniowe zaprzeczają rzeczom, które na ciebie liczą, a nie odwołują się, więc absolutnie musisz się odwołać.

P: Jakie mam opcje, jeśli odrzucą odwołanie?

O: Ogólnie rzecz biorąc, w firmie ubezpieczeniowej istnieje więcej niż jeden poziom odwołania. A potem masz jedną z dwóch opcji. Jeśli Twój plan ubezpieczeniowy jest w pełni finansowany, co oznacza, że ​​pracodawca zawarł umowę z firmą ubezpieczeniową na opłacenie opieki zdrowotnej swoich pracowników, w większości stanów istnieje teraz zewnętrzna apelacja, którą możesz złożyć za pośrednictwem departamentu ubezpieczeń stanowych. Wystarczy skontaktować się z państwem i poprosić o formularze zgłoszeniowe. Jeśli plan jest samofinansujący się, co oznacza, że ​​pracodawca prosi firmę ubezpieczeniową o administrowanie planem, ale faktycznie pracodawca płaci za opiekę medyczną, wówczas ostateczne odwołanie jest zazwyczaj kierowane bezpośrednio do pracodawcy.

P: Jeśli stracę wszystkie odwołania, czy są jakieś inne możliwości opłacenia leczenia?

O: Naprawdę istnieją dwa różne rodzaje odwołań, odwołania przed nabyciem i po odbyciu usługi odwołania. Odwołanie przed doręczeniem to żądanie uprzedniej zgody. W takim przypadku nie ponosisz żadnych kosztów, a jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa odmówi, możesz zapłacić za to samodzielnie lub zrezygnować z leczenia. Jeśli jest to odwołanie po zakończeniu usługi, utkniesz z rachunkiem medycznym, a to wraca do tego, o czym rozmawialiśmy wcześniej, spróbuj wypracować plan płatności. Jeśli to szpital, sprawdź, czy zapewniają opiekę charytatywną. Ale nie przegap płatności. Jeśli to zrobisz, wyrzucą Twoje roszczenie do agencji windykacyjnej. W chwili, gdy udajesz się do firmy windykacyjnej, wszystko staje się droższe, ponieważ oprócz wszystkiego innego musisz zapłacić koszty agencji windykacyjnej.

P: Kiedy powinienem zatrudnić prawnika?

O: W idealnym świecie byłbyś w stanie skonsultować się z prawnikiem w sprawie pierwszego odwołania. Problem polega na tym, że zatrudnienie adwokata w takiej sprawie jest tak drogie, że lepiej byłoby zapłacić tylko za opiekę medyczną. Znam tylko dwie organizacje, które odwołują się do bezpłatnych ubezpieczeń. Moja jest jedna, a druga to Patient Advocate Foundation. W niektórych stanach są inne miejsca, do których można się udać. Tutaj, w Connecticut, biuro prokuratora generalnego prowadzi program ochrony konsumentów w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych, który pomaga ubiegać się o ochronę ubezpieczeniową. Dlatego zawsze dobrze jest sprawdzić w stanowym wydziale ubezpieczeń. Będą wiedzieć, jakie środki są dostępne w zakresie uzyskania pomocy w przygotowaniu odwołania ubezpieczeniowego.