Porady ekspertów dotyczące tego, jak przekonać ubezpieczyciela do pokrycia twoich leków

Poproś swojego lekarza o pomoc w uzyskaniu ubezpieczenia na leki, za które ubezpieczyciel nie chce płacić. (ISTOCKPHOTO)

Czasami lek, którego naprawdę potrzebujesz lub chcesz, nie jest objęty ubezpieczeniem. Ubezpieczyciele prowadzą listę leków, zwaną recepturą, na które wyrazili zgodę na refundację. Formuła jest aktualizowana kilka razy w roku i chociaż poprawa opieki zdrowotnej jest jednym z kryteriów tego, co jest wliczone, a co nie, tak samo jest z kosztami. Może to oznaczać, że nowe lub droższe leki są objęte mniejszą gwarancją - lub wcale. Ubezpieczyciel może też zatwierdzić lek do leczenia jednego schorzenia, ale nie innego. Na przykład jedna kobieta cierpiąca na potworny ból pleców stwierdziła, że ​​jej firma ubezpieczeniowa nie pokryłaby kosztów leku przeciwbólowego przepisanego przez lekarza, ponieważ był on przeznaczony tylko dla pacjentów z rakiem piersi. Skończyła na medycynie alternatywnej, ale ona i jej lekarz uważali, że nie było to tak skuteczne. Może to być dużo pracy, ale w niektórych przypadkach warto spróbować zmienić zdanie ubezpieczyciela. W tym miejscu Nancy Davenport-Ennis, CEO i prezes Patient Advocate Foundation oraz Joseph Augustine, prawnik prowadzący prywatną praktykę w Nowym Jorku, wyjaśniają, jak zamienić odrzucone roszczenie w świadczenie objęte ubezpieczeniem.

P: Jakiej dokumentacji potrzebuję?

O: „Powinieneś robić obfite notatki ze wszystkich rozmów telefonicznych i żądać szczegółowego pisemnego wyjaśnienia odmowy - nie tylko jednego zdania, ale takiego, które dokładnie określa język polityki, na którym ubezpieczyciel oparł swoją decyzję ”- radzi Augustine. „W swoim odwołaniu będziesz chciał zwrócić się do ubezpieczycieli podanych jako powód odmowy i dlaczego uważasz, że było to niewłaściwe.”

Następna strona: Czy jest ktoś, kto może mi pomóc?

P: Czy jest ktoś, kto może mi pomóc?

Odp .: Twój lekarz będzie w stanie ci pomóc - i może być w stanie rozpatrzyć twój apel, mówi Davenport-Ennis. Ponadto, jeśli jesteś ubezpieczony za pośrednictwem swojego pracodawcy, zadzwoń do menedżera ds. Świadczeń i wyjaśnij problem. Potrafi odpowiedzieć na pytania dotyczące polisy, aw niektórych sytuacjach wywrzeć wystarczającą presję na firmę ubezpieczeniową, aby doprowadzić do unieważnienia odmowy. (Aby uzyskać więcej wskazówek, odwiedź PatientAdvocate.org lub skontaktuj się z Patient Advocate Foundation pod numerem 800-532-5274.)

P: Czy muszę złożyć odwołanie w określonym czasie?

O: Najprawdopodobniej; Możesz dowiedzieć się, jakie to ramy czasowe, dzwoniąc do ubezpieczyciela lub czytając polisę. Nie zwlekaj ze złożeniem apelacji - mówi Augustyn. „Niedotrzymanie terminu może czasami ograniczyć lub odebrać Ci prawa” - zauważa.

P: Jakie informacje powinienem zawrzeć w moim liście odwoławczym?

O: List odwoławczy powinien zawierać numer twojej polisy, numer grupy, numer roszczenia, powód odmowy (który powinien być określony w piśmie odmownym), a także krótką historię choroby i dlaczego ten lek jest najlepszym leczeniem, mówi Davenport- Ennis. Podaj również, dlaczego decyzja o odmowie była błędna. Na przykład, być może masz skutki uboczne preferowanego leku lub Twój stan jest tak poważny, że w opinii lekarza wymaga najsilniejszego leku.

'Kluczem jest zwięzłość i i poinformować ubezpieczyciela, że ​​jesteś gotów odwołać się od odmowy do ostatniego kroku ”- mówi Augustine.

P: Co jeszcze powinienem dołączyć do listu odwoławczego?

O: Davenport-Ennis radzi dołączyć:

P: Jeśli moje odwołanie zostanie odrzucone, czy mam jakieś środki odwoławcze?

O: Możesz ponownie złożyć odwołanie (jeden lub dwa razy, w zależności od zasad twojego planu), zauważa Davenport-Ennis. Musisz przygotować nowe odwołanie, w którym zechcesz zamieścić nowe informacje, które konkretnie odnoszą się do powodów podanych w odmowie. Ponownie, zachowaj kopie wszystkich informacji i wyślij pakiet listem poleconym.

Jeśli otrzymasz ostateczną odmowę, następnym krokiem może być bezpłatna zewnętrzna weryfikacja przez firmę zewnętrzną, która ponownie rozważy twoich ubezpieczycieli. decyzja. Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat programu kontroli zewnętrznej w Twoim stanie, zapoznaj się z Przewodnikiem konsumenckim związków konsumenckich dotyczącym rozwiązywania sporów z pracodawcą lub prywatnym planem zdrowotnym.