Dr Russell Portenoy, lider medycyny bólu, odpowiada na najważniejsze pytania dotyczące stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu

„Tylko około 5% osób z przewlekłym bólem kiedykolwiek udaje się do specjalisty” (RUSSELL K. PORTENOY).

Russell K. Portenoy, MD, jest prezesem Wydziału Leków Bólu i opiekę paliatywną w Beth Israel Medical Center w Nowym Jorku.

P: Czy powiedziałbyś, że opioidy to ostatnia deska ratunku?

Odp .: Nie. Opioidy powinny być rozważane dla każdego pacjenta z przewlekłym bólem umiarkowanym do silnego, ale w każdym przypadku opioid przepisałbyś dopiero po dokładnym rozważeniu odpowiedzi na kilka pytań.

P: Jakie to pytania?

O: Po pierwsze, jakie jest typowe leczenie tego bólu? Po drugie, czy istnieje inna terapia, która ma równie dobrą lub lepszą skuteczność i bezpieczeństwo? Po trzecie, czy z jakiegokolwiek powodu osoba ta jest narażona na stosunkowo wysokie ryzyko skutków ubocznych opioidów? I po czwarte, czy ten pacjent jest prawdopodobnie odpowiedzialnym zażywającym narkotyki, czy też ma w przeszłości problemy z używaniem substancji?

Więc w niektórych przypadkach, na przykład pacjent z silnym bólem, który nie radził sobie dobrze z kilkoma zastrzyki steroidowe lub inne narkotyki i fizjoterapia, i który zgłasza się do lekarza z bólem pleców tak silnym, że nie może chodzić - ten pacjent może zostać uznany za kandydata na próbę.

P: Co jest przykładem tego procesu przeglądu z typowym pacjentem z zapaleniem stawów kolan i bioder.

O: Wszyscy zgodziliby się, że terapie pierwszego rzutu zazwyczaj obejmują paracetamol, fizjoterapię lub oddział TENS lub może - jeśli jest pojedynczy staw, który ma obrzęk - zastrzyk.

Następną terapią byłby NLPZ. Ale jeśli ta osoba ma historię wrzodu lub historię złej choroby serca, ryzyko NLPZ staje się stosunkowo wysokie. W takim przypadku pacjent może zostać zakwalifikowany do badania opioidów.

Następna strona: Jak będę używać próbnych leków?

P: Jeśli jestem tym pacjentem i Zostałem poddany próbie, jak będę używał leków?

O: Wydaje się, że prawie każdy z przewlekłym bólem odnosi większe korzyści z regularnego, ustalonego, zaplanowanego stosowania w porównaniu z używaniem PRN. Istnieje ogólne przekonanie sprzed dwóch dekad, że pacjenci czują się lepiej, jeśli mają we krwi leki przeciwbólowe 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Robi się to w sposób trwały, aby poziom we krwi nie zmieniał się zbytnio.

P: Gdzie w całej gamie metod leczenia przewlekłego bólu mieszczą się opioidy?

Odp .: Przewlekłe stosowanie terapii opioidowej w leczeniu nienowotworowych zespołów bólowych, takich jak bóle głowy i krzyża oraz zapalenie stawów, nadal budzi kontrowersje. Obecnie większość specjalistów od bólu uważa, że ​​opioidy można rozważyć u każdego pacjenta, u którego występuje ból przewlekły, umiarkowany do silnego, ale ogólnie należy je stosować tylko wtedy, gdy nie ma innych opcji leczenia, które miałyby korzystny i bezpieczny efekt. Najprościej można to powiedzieć, że większość specjalistów od bólu nie rozważyłaby leczenia pierwszego rzutu opioidami w przypadku przewlekłego bólu nienowotworowego, z wyjątkiem wysoce wyselekcjonowanych pacjentów.

Jednak zgromadziliśmy doświadczenie kliniczne, które sugeruje, co następuje: subpopulacja pacjentów z przewlekłym bólem, którym można zapewnić dostęp do długoterminowej terapii opioidami i będą oni doświadczać trwałej i znaczącej kontroli bólu przy braku nietolerowanych skutków ubocznych i bez rozwoju tolerancji lub konieczności zwiększania dawki . I nie rozwiną żadnych anormalnych zachowań związanych z narkotykami, które byłyby zgodne z nadużywaniem, rozrywką lub nałogiem.

P: A co ze stosowaniem opioidów w leczeniu bólu przebijającego?

O: Wygląda na to podobnie jak około 60% pacjentów z przewlekłym bólem ma cechy, które można nazwać bólem przebijającym, aw populacji chorych na raka standardem postępowania jest stosowanie krótko działającego opioidu w skojarzeniu z lekiem długo działającym.

W przypadku bólu nienowotworowego jest to ruchomy cel. Ludzie próbują dowiedzieć się, czy powinien to być standard opieki, czy nie. Myślę, że nie powinno. Myślę, że powinna to być decyzja indywidualna.

Następna strona: Jakie są czynniki ryzyka?

P: Jakie są niektóre czynniki ryzyka, gdy rozważa się opioidy ? Czy wszystkie mają związek z uzależnieniem?

O: Nie. Załóżmy, że masz pacjenta z bardzo poważną chorobą płuc, który może być zagrożony skutkami dla układu oddechowego. (Opioidy mogą hamować oddychanie.) Albo masz pacjenta, który ma poważne problemy żołądkowo-jelitowe - gdzie zaparcia wywołane przez opioid mogą stać się bardzo problematyczne. Lub masz starszą osobę z zapaleniem stawów, która ma łagodną demencję: w takim przypadku stronniczość polegałaby na wypróbowaniu NLPZ, ponieważ opioid ma większe prawdopodobieństwo spowodowania zaburzeń poznawczych.

P: Czy ostateczny niepokój, uzależnienie?

O: Nie, to coś szerszego. To odpowiedzialne zażywanie narkotyków, terminu, którego używam celowo, ponieważ dla klinicystów uzależnienie jest rzadkim problemem - bardzo, bardzo poważnym problemem, ale jest to rzadki problem.

P: Więc są nieodpowiedzialne zastosowania, które nie wiąże się z uzależnieniem?

O: To, co jest znacznie częstsze wśród klinicystów niż uzależnienie, to tak zwane nieprawidłowe zachowania związane z narkotykami. Zachowania, takie jak robienie zakupów u lekarza lub częste wizyty na SOR lub zwiększanie dawki bez pozwolenia podczas zaostrzeń bólu. Lub biorąc opioid, który pomaga zasnąć w nocy, lub biorąc go, gdy czujesz się niespokojny. Lub w niektórych przypadkach zażywanie nielegalnego narkotyku, takiego jak palenie marihuany w weekendy, nie mówiąc o tym.

Lekarz, który próbuje bezpiecznie przepisać te leki, powinien monitorować wszystkie te zachowania i próbować pracować z pacjent jest odpowiedzialny za zachowanie związane z tymi lekami - to znaczy bierz je zgodnie z zaleceniami.

P: Nie jest to tak proste, jak stwierdzenie, że opioidy zapewniają „haj”, prawda? Jakie „korzyści” czerpią osoby nadużywające narkotyków?

Odp .: Przeprowadzono badania, które pokazują, że u zwykłej osoby - bez historii i rodzinnej historii uzależnienia - typowa reakcja na nastrój wytwarzane przez opioidy to dysforia, a nie euforia. Ale w niektórych przypadkach mogą być powodowani współistniejącą chorobą psychiatryczną - mogą mieć zaburzenia lękowe i zdają sobie sprawę, że te leki powodują pewne zmniejszenie lęku. Lub mają zaburzenia depresyjne - te leki były stosowane w latach pięćdziesiątych XX wieku jako leki przeciwdepresyjne, zanim mieliśmy jakiekolwiek prawdziwe leki przeciwdepresyjne.

Albo pacjent może mieć współistniejące zaburzenie psychiatryczne związane z impulsywnym zażywaniem narkotyków - przyjmował każdy lek działający centralnie, każdy narkotyk, który zmienia ich świadomość, impulsywnie.

Są też ludzie, którzy mają biologię uzależnienia i jest ona głęboka. Rozmawiałem z lekarzem, który uzależnił się od opioidów, i powiedział mi, że gdy po raz pierwszy wziął opioid, to było tak, jakby odkrył coś bardzo magicznego w życiu. Powiedział: „Wiedziałem, że to moja substancja, to było coś, czego potrzebowałem”. Pojedyncza dawka.

Następna strona: Jakie jest ryzyko rzeczywistego uzależnienia?

P: Jakie jest ryzyko faktycznego uzależnienia?

O: Większość naukowcy zajmujący się tą dziedziną uważają, że około 10% populacji w krajach rozwiniętych ma predyspozycje biologiczne, genetyczne, do potencjalnego uzależnienia. Naprawdę uzależniony. To jest ogromna liczba, 10%.

P: Jeśli pacjent z przewlekłym bólem przejdzie Twoje różne testy i jest dobrym kandydatem na opioid, co się wtedy stanie?

O: W Obecnie społeczność zawodowa mówi lekarzom, że za każdym razem, gdy przepisują kontrolowany lek na receptę, mają dwa obowiązki.

P: Co to oznacza dla doświadczenia pacjenta?

O: Każdy pacjent powinien przejść wszechstronną ocenę i stratyfikację ryzyka. Lekarz przeprowadza wywiad, a następnie podejmuje decyzję: czy dana osoba jest w grupie wysokiego lub niskiego ryzyka wystąpienia problematycznych zachowań związanych z narkotykami?

Najczęściej akceptowane czynniki, które klasyfikują osobę do kategorii wysokiego ryzyka jest osobistą historią nadużywania substancji obecnie lub w przeszłości, historią rodzinną nadużywania substancji obecnie lub w przeszłości lub historią poważnych zaburzeń psychicznych. Istnieje wiele, wiele innych czynników: obecne palenie, historia wykorzystywania fizycznego lub seksualnego.

P: Podaj przykład pacjenta z grupy wysokiego ryzyka.

O: Młody mężczyzna który rani kręgosłup w pracy i odczuwa ból przez sześć miesięcy, odwiedza lekarza, a historia ujawnia, że ​​pacjent pije w weekendy, używa marihuany trzy noce w tygodniu i ma brata, który przeszedł detoksykację. Jeśli rozważa się opioid dla tego pacjenta, wówczas struktura terapii powinna być bardzo zdefiniowana i bardzo sztywna, może obejmować dowolne lub wszystkie z poniższych.

Następna strona: Co z lekami niskiego ryzyka przykład?

P: A co z przykładem niskiego ryzyka?

O: Pacjent w wieku 70 lat cierpi na silny ból kolana i biodra z powodu zapalenia stawów, a historia nie ujawnia żadnej osobistej historii nadużywanie substancji, w tym niestosowanie alkoholu, brak historii rodzinnej i brak znanej choroby psychiatrycznej - ten pacjent ma bardzo, bardzo niskie ryzyko wystąpienia problematycznych zachowań. W przypadku tego pacjenta struktura może być taka, że ​​wróci za miesiąc i zapewni telefon w środku.

P: Brzmi skomplikowanie. Czy pacjenci z przewlekłym bólem powinni szukać specjalisty?

O: Tylko około 5% osób cierpiących na przewlekły ból kiedykolwiek udaje się do specjalisty. Jest to rodzaj terapii, którą przez 20 lat ludzie tacy jak ja zalecali lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

P: Jakie rady dajesz pacjentom, którzy szukają możliwego leczenia opioidami? ?

O: Chciałbym, aby pacjenci myśleli: „Opioidy mogą, ale nie muszą być odpowiednie. Ale potrzebuję lekarza, który czuje się komfortowo w przepisywaniu opioidów, a także wie, jak to zrobić w sposób bezpieczny i skuteczny dla mnie. Kiedy idę do tego lekarza, wiem, że będę musiał być szczery i pozwolić tej osobie na dobrą ocenę. I będę musiał dostarczyć moje nagrania tej osobie. Jeśli to oznacza, że ​​muszę mieć ekrany na mocz, niech tak będzie. Jeśli będę musiał podpisać umowę opioidową, jeśli będzie rozsądna i pouczająca, podpiszę ją. Jeśli muszę jednocześnie iść i poddać się leczeniu u psychologa, a mnie na to stać, zrobię to ”.

Musi być uznanie, że jest to kontrowersyjna terapia, która wymaga dużo wysiłku ze strony klinicysty, a pacjent musi nie tylko stosować się do terapii, ale także komunikować się i być chętnym do monitorowania.

Następna strona: Czy opioidy są zbyt rzadko stosowane?

P: Biorąc to wszystko pod uwagę, czy uważasz, że opioidy są niedostatecznie wykorzystywane w leczeniu przewlekłego bólu?

O: Absolutnie. Widziałem tę kontrowersję w Stanach Zjednoczonych od około 25 lat. To wahadło, które kołysze się w przód iw tył w zależności od tego, jak bardzo ludzie są przerażeni uzależnieniem i nadużyciami oraz w zależności od tego, jak bardzo społeczność rzeczników roześle wieści o niedostatecznym leczeniu.

Jest tu cały kontekst polityczny i społeczny która nie jest oparta na żadnej znanej nauce. Wydaje się, że w 2000 roku wahadło przesuwało się w kierunku bardziej zaprzeczania przydatności terapii, większej niechęci do przepisywania, większej troski o regulacje.

P: To niefortunna huśtawka dla osób, które odniosłyby korzyści od tych narkotyków.

O: Bez wątpienia. Ale chcę przyznać, że wielu z nich powiedzieliby moi koledzy - że 25 lat badań nie wykazało jeszcze dowodów na to, że długotrwałe stosowanie opioidów jest skuteczne w przypadku bólu przewlekłego.

liczba dobrych badań klinicznych, ale wszystkie były albo krótkoterminowe, albo w bardzo wybranych populacjach, albo nie mierzyły wszystkich problemów.

Ale najważniejsze jest to, że mamy około 9000 lat doświadczenie kliniczne pokazujące, że potrafią działać. Masz także konsensus w profesjonalnej społeczności specjalistów od bólu - nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale także w Kanadzie, Anglii i innych krajach Europy. Masz konsensus, który wyewoluował w oparciu o istniejące dane i obserwacje.

Prawdziwym problemem jest to, że przestańmy spierać się o to, czy pacjenci kiedykolwiek otrzymają opioidy i zacznijmy spierać się o to, kto powinien je dostawać i w jaki sposób przepisujesz leki, aby zoptymalizować wyniki.

P: Oczywiście, nawet jeśli leki działają, pacjenci nie zawsze ich przyjmują.

O: W ciągu ostatnich 20 lat , pojawiły się wszystkie te nowe preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu, więc teraz są leki raz dziennie, leki dwa razy dziennie, plastry, które utrzymują się przez trzy dni, a wszystko to do leczenia przewlekłego bólu.

Można by więc pomyśleć, że zgodność byłaby łatwiejsza, ponieważ jest wygodniejsza i pod pewnymi względami to prawda. Ale właśnie przeprowadziliśmy tutaj małe badanie, którego jeszcze nie w pełni przeanalizowaliśmy ani nie opublikowaliśmy, a to, co odkryliśmy w naszej grupie, było następujące: u prawie 100 pacjentów około 50% było nieprzylegających, a zdecydowana większość z tej grupy był niedostatecznie traktowany.

Pojawia się pytanie: dlaczego oni nie traktują? Czy się boją? A może mają skutki uboczne? Czy to pieniądze?

Najważniejsze jest to, że większość pacjentów nie zachowuje się tak, jak większość pacjentów naciska, abyś dawał mniej lub nie przyjmował wszystkiego, co przepisałeś. Nie są zainteresowani nadużyciami, są zainteresowani pozbyciem się tych rzeczy!